Muerte en clínica Mexfam

Emite la CNDH recomendación a Santiago Levy

Por negligencia médica e inadecuada atención posoperatoria que causó la muerte de una paciente a quien se practicó la salpingoclasia en el Seguro Social, la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH), emitió la recomendación 50/2004 dirigida al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Santiago Levy Algazi.

La CNDH informó que la intervención de ligadura de trompas de falopio se efectuó en una clínica privada integrante de la Fundación Mexicana para la Planeación Familiar AC (Mexfam), derivado de un convenio de colaboración con el IMSS.

La salpingoclasia se le practicó a la señora Rosario Toledo Fuentes y su esposo Reynaldo Cruz Sandoval, manifestó a la CNDH que los hechos ocurrieron el 23 de noviembre del 2003. Explicó que "a mediados de noviembre una voluntaria de ese programa se presentó en su domicilio para invitarlos a participar en esa intervención.

"Mi esposa se inscribió y acudió al IMSS a realizarse estudios antes de que fuera intervenida", explicó a la CNDH el marido de la paciente fallecida.

Valorada con los resultados de los estudios, la paciente fue enviada a la Unidad Médico Familiar del IMSS, en San Martín Mexicapan, Oaxaca, donde fue canalizada a la clínica de Mexfam en la ciudad de Oaxaca, debido al convenio de colaboración con el IMSS y esa fundación.

Sangrado múltiple

En la pesquisa de la CNDH se destaca que cuatro horas después de operada "Toledo comenzó a sentir dolores en la herida y a vomitar, por lo que los médicos le aplicaron un medicamento intravenoso que le produjo sangrado múltiple del cerebro, pulmones, riñones, bazo y páncreas, que según los peritajes, esa situación ocurrió por la incorrecta administración de una sustancia vasopresora".

La CNDH señala que del análisis de las constancias y evidencias del caso, en especial de la autopsia efectuada por el Consejo Médico Legal Forense de la Procuraduría General de Justicia de Oaxaca y peritos de la CNDH se advirtió "la violación al derecho a la vida y protección de la salud de la agraviada, al no proporcionarle una adecuada prestación del servicio público de salud, como consecuencia de los actos y omisiones en que incurrió el personal médico y de enfermería del IMSS que participó en su estancia en dicha clínica Mexfam".

Se constató, dijo la CNDH, que "cuando se produjo el estado de gravedad de la paciente, se le aplicaron los medicamentos para el control del vómito, uno de los cuales puede producir reacciones secundarias como somnolencia, confusión, sedación, depresión del sistema nervioso central, taquicardia, colapso circulatorio y depresión respiratoria, sobre todo si la aplicación intravenosa del medicamento no se realiza en forma lenta y diluida, con lo que se deduce que fue ese medicamento el que causó el choque hemorrágico que llevó a la paciente a la muerte".

En la recomendación la CNDH solicita al IMSS que se investigue al personal médico y de enfermería que participó en los hechos por posible responsabilidad administrativa; que se indemnice a los deudos de la víctima y que se capacite al personal médico que participa en programas de salud reproductiva.