iguiendo la instrucción del presidente López Obrador, Zoé Robledo, director general del IMSS, ha puesto en marcha un Acuerdo en Nayarit (7/11/21), así como en Tlaxcala (4/2/22) y Colima (25/2/22), para atender a la población sin seguridad social vía el Programa IMSS-Bienestar ampliado (PIB-A).

En su intervención en la Hora Nacional (16/1/22), Robledo asumió que la operación de ese modelo ampliado contempla los servicios integrales del PIB originario. Es decir, el Modelo de Atención Integral a la Salud (MAIS), con su equilibrio entre las tareas de Acción Comunitaria y Atención Médica para hacer realmente Atención Primaria a la Salud, tal como operó en su origen ese PIB pero que hoy día, ciertamente, ya no opera así (véase Sánchez, Leal, Escobar y León, Acción Comunitaria en el IMSS-B. Visiones operativas de la otra historia, 2021) ¿Es esto cierto?

El último reporte peñista del Programa IMSS-Prospera 2012-18 documenta que benefició a 9.7 por ciento de la población nacional (marginada e indígena) sin acceso a salud, otorgando servicios en mil 521 municipios y en 22 mil localidades. También, que tres de sus 17 indicadores (todos con altos promedios de cumplimiento) se relacionaban con Acción Comunitaria: porcentaje de familias de la zona de influencia que aplican acciones de saneamiento básico, porcentaje de personas asesoradas derivadas a unidad médica por voluntarios y agentes comunitarios de salud en relación con el número de personas identificadas y porcentaje de personas derivadas por parteras voluntarias rurales para atención-consulta. Ello confirma que Acción Comunitaria definía buena parte de los servicios médicos derivados por las mismas comunidades.

Pero, como confirma el octavo compromiso del Acuerdo Robledo-Nayarit, esto se perderá con el PIB-A al no contemplar Acción Comunitaria. Porque son justamente las mismas comunidades las que cuidan su entorno con el saneamiento básico; identifican enfermedades y disminuyen riesgos cuando derivan para atención-consulta, así como las parteras rurales (ante la prohibición de atender) sólo derivan mujeres para control-atención. Al no contemplar Acción Comunitaria en el proceso salud-enfermedad-atención, ¿qué quedará?

De esa Acción Comunitaria surge la alternativa para una real atención identificada por la comunidad como problema de salud y su futura asimilación. Por tanto, la ausencia de esa Acción Comunitaria repercute directamente en el incremento del gasto de bolsillo vinculado al aumento en la demanda de servicios en los hogares más pobres (Sáenz-Vela, Hada M., Guzmán-Giraldo, Ángela M., Determinantes del gasto de los hogares en salud en México, Problemas del desarrollo, 52 (205), 2021.

Además, al momento de pretendidamente ampliar el PIB, habría seriamente que considerar la cobertura de salud a las localidades menores de 2 mil 500 habitantes que son, ciertamente, de las más vulnerables. Un estudio reciente muestra que en estas poblaciones con mayor ruralidad se ubican también los mayores niveles de precariedad: pobreza, desnutrición, analfabetismo, hacinamiento y carencia de servicios públicos. Por tanto, altamente susceptibles para desarrollar numerosos problemas de salud (Conamed, 2018, Acceso a servicios de salud según tamaño de la localidad de residencia, e instituciones). Hay que agregar la dispersión de otras localidades rurales con menos de 500 habitantes, más los costos y tiempos de traslado a las unidades médicas en contextos con vías de comunicación en mal estado y transporte público casi inexistente.

A diferencia de las muy nutridas y tecnocráticas evaluaciones del periodo neoliberal, lo anterior contribuye a explicar por qué hasta 30 millones de la población sin seguridad social y 5 millones de la rural más vulnerable, recurren a farmacias de la localidad. Además de la falta de recursos, no acuden a los servicios porque, por la ausencia de Acción Comunitaria y la consecuente recarga en la medicalización, sienten desconfianza y maltrato de los equipos institucionales de salud.

En suma, no les gusta y entonces buscan alternativas como la automedicación, remedios caseros, visita a parteras, curanderos, hierberos y médicos tradicionales. El determinante de la gratuidad de los servicios es, sin duda, central, pero en esta población pesan también y decisivamente la soberbia, el maltrato, el regaño y la discriminación presentes en sus experiencias médicas y que derivan de la ausencia de Acción Comunitaria.

Así que, amputar el componente de Acción Comunitaria del PIB-A, tal como establece el octavo compromiso del Acuerdo Zoé Robledo-Nayarit, conlleva serios riesgos para la atención integral de la población sin seguridad social, ahora bajo la responsabilidad del IMSS, y no cumple con su oferta de servicios integrales (modelo MAIS) publicitada en la Hora Nacional. El reto es diseñar un nuevo modelo de atención.

* UAM Xochimilco