uando se iba instalando la economía neoclásica-neoliberal con la concentración de la riqueza en pocas manos y una creciente desigualdad social, renació el interés por estudiar su impacto en salud. Una expresión clara de esta preocupación fue la creación de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, cuyo informe final salió en 2008. En México hubo una producción científica importante acerca de esta problemática durante los años 80, pero posteriormente ha sido un tema de poco relieve y los estudios empíricos concretos son escasos.
En la actual coyuntura de redescubrimiento de nuestro país y sus realidades terribles y poco documentadas, es muy importante el Primer informe sobre desigualdades en salud realizado por el ONIS. En él se presenta una metodología que permite conjuntar y alinear bases de datos grandes de distintas fuentes oficiales generados con otros propósitos. Esta metodología le permite analizar indicadores claves de salud y su distribución en los municipios, organizados por quintiles de pobreza, así como las diferencias entre los espacios rural y urbano y la importancia de la población indígena. Inicialmente interesa analizar dos grupos de indicadores de este informe que son, por un lado, la mortalidad materna, la infantil y la de la niñez (menores de cinco años); por el otro, los indicadores de salud seleccionados de los adultos de 45 años o más, que son la diabetes mellitus 2, el infarto agudo del miocardio y la hipertensión.
La mortalidad materna, medida con la razón de mortalidad materna (RMM) deja fuera de duda el impacto de la desigualdad sobre la vida y la muerte de las mujeres. La diferencia de la RMM entre los municipios con mayor y menor pobreza es 1.53 veces mayor en los más pobres; la cual aumenta a 3.48 veces en los municipios pobres con mayor porcentaje de población indígena. La tasa de mortalidad infantil (TMI) tiene un comportamiento semejante, pero las diferencias son mucho mayores. Así, la desigualdad entre la tasa de mortalidad infantil de los municipios más y menos pobres es de 22 muertes por cada mil nacidos vivos, que sube a 25 en los municipios rurales. Las diferencias de mortalidad de la niñez tienen una distribución semejante, pero son menores, y la ruralidad y etnicidad tienen menos impacto.
Las diferencias de la RMM y la TMI revelan que el sistema de salud mexicano está fallando seriamente en ofrecer a las mujeres y sus bebés las condiciones necesarias para salvaguardar sus vidas. En cambio, la diferencia menor en la mortalidad de la niñez pudiera indicar que las acciones básicas de salud pública han tenido mayor éxito.
Las diferencias en los indicadores de los adultos muestran un comportamiento distinto y variado. Empezando por la diabetes, las tasas más bajas de mortalidad se presentan en los municipios más pobres, en los más rurales y en los de mayor población indígena. Tampoco hay un gradiente descendiente claro al disminuir la pobreza de los municipios. El infarto agudo del miocardio muestra una asociación inversa entre grado de pobreza y mortalidad por esta causa, o sea, a menor pobreza mayor mortalidad. La hipertensión tiende a tener una asociación directa con el grado de pobreza de los municipios, pero no es una vinculación firme. Estos resultados pudieran tener su explicación en imprecisiones diagnósticas que se asocian con la falta de acceso a los servicios de salud, particularmente los hospitalarios. El acceso a la atención hospitalaria necesaria depende de varios elementos, entre otros, del grado de pobreza y la zona de residencia.
El estudio del ONIS proporciona información que confirma que carecemos de un registro de mortalidad robusto. Por ejemplo, la tasa de mortalidad por diabetes registrada en los egresos hospitalarios es mucho menor en los municipios más pobres que en los de menor pobreza, mientras los datos para infarto agudo del miocardio muestran una pauta inversa, a mayor pobreza mayor tasa de mortalidad. O sea, se comporta diferente que la tasa de mortalidad medida directamente.
Los resultados en el informe demuestran un impacto importante de la desigualdad sobre la mortalidad que señala la necesidad de seguir sistemáticamente la relación entre la desigualdad y la salud como indicador social general, pero también como uno básico para evaluar la transformación en marcha del sistema público de salud. Esto requiere de cambios en el sistema de información en salud en consonancia con otros sistemas para vigilar el impacto de las acciones para bajar la desigualdad y la desigualdad en salud.
