La Habana, 28 de febrero. La clave del éxito en una cirugía de epilepsia está en la selección del paciente, porque es una decisión que conlleva riesgos de error y depende de criterios que aún se discuten en la comunidad científica mundial, dijo aquí un experto cubano.

Juan E. Bender del Busto es especialista de segundo grado en neurología, fundador de un proyecto para el tratamiento de epilepsia refractaria –la que no reacciona con fármacos–, titular de una consulta en esa especialidad e investigador y profesor, todo en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (Ciren) de La Habana.

En entrevista con este diario, Bender citó un ejemplo al que recurre a menudo en sus conferencias: una paciente en Cuba tomó medicamentos contra la epilepsia durante 22 años, pero una revisión del caso rectificó el procedimiento. En realidad no padecía ese mal, pues era una enferma siquiátrica mal diagnosticada.

Así como puede haber un diagnóstico equivocado, puede producirse un tratamiento defectuoso, al prescribirse un medicamento que no es el específico para el tipo de epilepsia o dosis insuficientes, advirtió el experto. El error se puede arrastrar hasta el momento de decidir si la persona es o no candidato a la cirugía.

Escepticismo sobre tecnología

El diagnóstico de un paciente epiléptico en 90 por ciento de los casos está en la interlocución con esa persona, precisó el especialista. Cuando uno entrevista de forma adecuada a un paciente, usted sabe que tiene una epilepsia, de qué tipo es y probablemente cuál es la causa, que son los tres grandes problemas de la enfermedad.”

Con una interrogante, Bender defendió ese pesquisaje clínico sobre el empleo de tecnología: ¿Si la resonancia magnética le dice que ese paciente es normal, ya queda usted seguro que no es epiléptico?

Luego relató así su experiencia en el Ciren: Hemos demostrado que no todos los pacientes que nos envían con el criterio de epilepsia refractaria son realmente refractarios, porque en algunos casos terminan por reaccionar al recibir un tratamiento racional con fármacos. Hemos tenido enfermos que ni siquiera son epilépticos en realidad: ha existido un mal diagnóstico.

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más comunes en el mundo. Lo padecen 50 millones de personas, 5 millones en el continente americano, y su aparición es tan antigua como la humanidad. Surge en cualquier momento, pero la mayor incidencia está en la infancia y la adolescencia, debido a traumas obstétricos, y en la tercera edad, por enfermedades cerebrovasculares. En América Latina un factor de riesgo es el parasitismo; 80 por ciento de los enfermos se controlan con medicamentos y 20 por ciento son refractarios crónicos.

El especialista Juan E. BenderFoto Gerardo Arreola

Los antecedentes de la cirugía correctiva son muy remotos, pero de la época moderna hay referencias desde el siglo XIX. Entre 1985 y 1990 el número de intervenidos en el mundo superó 8 mil, más del doble del quinquenio anterior, y en años recientes sigue en aumento, señaló el especialista.

En Cuba el proyecto empezó hace una década. Hasta ahora se han hecho 33 cirugías, 30 a cubanos y tres a extranjeros –dos venezolanos y un portugués–, con el resultado de 55 por ciento de pacientes libres de crisis, 40 por ciento con reducciones y persistencia sólo en cinco por ciento. Para la mayoría hubo un aumento de la calidad de vida.

Bender expuso que la tendencia mundial en esos resultados es creciente y para 2008 se registraba entre 62 y 89 por ciento la proporción de pacientes sometidos a cirugía que lograban eliminar las crisis. En ese rango tiene que estar un enfermo que ha sido bien tratado, bien manejado y bien definido y no tiene un segundo foco.

El neurólogo subrayó que en el mundo aún se discute el momento en que un paciente puede ser declarado refractario; es decir, que los medicamentos no le hacen efecto y pudiera ser candidato a la cirugía.

El Ciren se sumó a la corriente que considera refractario a un paciente que no mejora con medicamentos convencionales durante dos años. Pero hay quienes esperan más de ese tiempo; quienes quieren poner dos ciclos de tratamientos; otros dicen que tres…

Tres retos

Bender consideró que el médico tiene tres retos en esta materia: la definición oportuna de una epilepsia refractaria, la determinación de la zona epileptógena (origen del trastorno) y la previsión del impacto que tendría la cirugía en la calidad de vida del paciente.

A veces la decisión puede ser en una situación límite, según el ejemplo que ofreció el especialista: hay que optar entre operar y causar algún daño motriz severo a alguien o dejarlo que muera sin remedio.

La lobectomía temporal ajustada es la eliminación del foco epiléptico –un segmento de la masa cerebral–, que se llama así porque en 60 por ciento las crisis epilépticas ocurren en el lóbulo temporal. En algunos casos puede haber secuelas motrices, que se tratan, pero la mayoría vuelve a una vida normal, explicó Bender.

La operación se llama ajustada porque tiene un procedimiento particular. Al quedar expuesto el cerebro se le somete a un estudio llamado electrocorticografía, a través de electrodos. Así se recoge una información digital para detectar la actividad irritativa. Esa es la guía para que el cirujano pueda seccionar, hasta un límite de cuatro a cinco centímetros, qué es lo máximo posible. Un corte mayor afectaría las áreas elocuentes, por lo que la cirugía se ajusta con la imagen computarizada.