Número 137 | Jueves 6 de diciembre de 2007 Director fundador: CARLOS PAYAN VELVER Directora general: CARMEN LIRA SAADE Director: Alejandro Brito Lemus

Atención del VIH en México Aprender de las oportunidades perdidas

Por Juan G. Sierra Madero * Los medicamentos antirretrovirales pueden, actualmente, hacer que una persona que vive con VIH tenga una expectativa de vida cercana a la de cualquier persona de su misma edad y género dentro de la misma comunidad. En contraste, no tener el tratamiento o no recibirlo correctamente resultará, muy probablemente, en una enfermedad de magnitud catastrófica y en el fin prematuro de la vida. El acceso a este tratamiento (costoso en extremo, como es bien sabido), a través de su provisión gratuita por el Estado, era un logro inimaginable aun en fechas recientes, en un país cuyo sistema de salud no contemplaba, hasta hace poco, el acceso a la salud para la mitad de la población. La historia del tratamiento antirretroviral en México es una historia de éxitos y fracasos, pero sobre todo de oportunidades perdidas. Esta historia, de la cual queda aún mucho por contar, todavía permite que la moldeemos según nuestras metas, objetivos y acciones, sin embargo presenta retos importantes que debemos conocer y enfrentar. Éxitos a destiempo y fallas del sistema El mayor éxito, sin duda, ha sido el acceso universal al tratamiento con que ahora contamos, que se logró a pesar de obstáculos que parecían insalvables en su momento. El principal: la falta de voluntad política de las autoridades de salud para promover el apoyo financiero de programas de dotación de medicamentos para el VIH para las personas excluidas de la seguridad social. En 2003, cuando finalmente se logró el acceso universal en México, ya habían pasado ocho años desde que el congreso brasileño promulgara una ley que otorgaba el mismo derecho a su población con VIH. Es una desgracia que en momentos cruciales para miles de personas infectadas por el VIH, México dejara escapar la oportunidad de oro de salvar miles de vidas, si se hubieran implementado estos programas más temprano. La implementación deficiente de los programas de medicación para el VIH en el IMSS, y más recientemente en la Secretaría de Salud, ha sido, es —y será, si no se toman medidas drásticas—, otra oportunidad perdida. Según datos recientes de la propia Secretaría de Salud, los beneficios de los programas implementados han sido menores a lo esperado. Por otro lado, y con base en estudios realizados por investigadores mexicanos y diversas observaciones por parte de grupos de la sociedad civil, sabemos que la prescripción de antirretrovirales es caótica en un buen número de centros. Las causas son diversas y difíciles de probar. Es evidente que estos programas requieren de una planeación importante, organización impecable, entrenamiento a fondo de los médicos y una transparencia tal que impida la corrupción entre los diversos actores. Las fallas en este rubro pueden contribuir a poner en peligro la consecución de los objetivos para los cuales se han invertido miles de millones de pesos en los últimos años. Pero la prescripción de fármacos no es más que una parte de la atención integral que requieren las personas que viven con VIH/sida. Su complejidad ha alcanzado niveles semejantes a la de algunos tratamientos oncológicos. No se diga su costo. El beneficio del tratamiento es altamente dependiente de un uso adecuado (correcta prescripción por el médico y una adherencia terapéutica casi perfecta, que implica que el paciente no interrumpa los medicamentos o deje de tomar alguna dosis). Por otro lado, los numerosos avances médicos y científicos, que se generan cada año, hacen difícil que médicos no dedicados exclusivamente al tema, y con entrenamiento especializado, puedan mantenerse al tanto de la información. Frecuentemente se requiere, además, de la participación de expertos en otras especialidades médicas que conozcan del tema. Es claro, y ha sido demostrado en varios estudios, que es difícil lograr una atención médica de calidad para una afección como el VIH en contextos de atención primarios o no especializados. Por otro lado, la atención en centros y por médicos no especializados ha facilitado a las empresas farmacéuticas influir en los patrones de prescripción para favorecer el uso de sus productos, muchas veces pasando sobre los intereses de las personas afectadas y sobre los intereses del Estado que financia el programa. Así se explica, al menos parcialmente, por qué en México aún se indican medicamentos que ya han dejado de usarse en otras partes del mundo por ser menos efectivos o más tóxicos . Especializar la atención La epidemia de VIH en México no ha alcanzado los niveles devastadores que se han visto en otros países; el número de personas en tratamiento en todo el país no alcanza los 40 mil. No obstante, en lo referente a la organización de los servicios médicos que atienden a las personas que viven con VIH, han existido, desde el principio, omisiones y decisiones cuestionables. La complejidad de la enfermedad producida por el VIH y su tratamiento, el alto costo de su atención y la necesidad de contar con la participación concurrente de diversos especialistas, son características propias de un padecimiento que requiere atención de tercer nivel. A pesar de estas características, el IMSS decidió hace varios años descentralizar la atención en clínicas de segundo nivel, a cargo de médicos no especializados y no integradas en un sistema con coordinación central. Estos centros de atención, en general, siguen a pocos pacientes y operan con personal que no ha recibido entrenamiento formal, lo cual puede favorecer una prescripción de antirretrovirales inadecuada, no siempre guiada por evidencia científica, que a la postre resultará mas costosa. Más aún, la existencia de múltiples centros pequeños no coordinados entre sí dificulta el control del sistema de abastecimiento regular; no sorprende que la queja habitual en el IMSS sea el desabasto de medicamentos, con consecuencias en la salud de las personas y en el Aprender de las oportunidades perdidas opinión Atención del VIH en México * Médico investigador del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. costo del tratamiento, por la generación de resistencia a los fármacos. En este momento, el programa de acceso universal a medicamentos antirretrovirales en la Secretaría de Salud enfrenta el mismo dilema que el IMSS enfrentó hace 10 años. Es momento de analizarlo nuevamente para no repetir errores que han resultado tan costosos. Es una oportunidad que no debe perderse. La atención de personas que viven con VIH debe darse en unidades ligadas, de preferencia, a hospitales de tercer nivel donde se encuentra el personal especializado y entrenado formalmente en el manejo de personas que viven con VIH. Los centros comunitarios que se abran por razones geográficas deben trabajar estrechamente con algún centro especializado que coordine y supervise su prescripción de antirretrovirales y permita atender pacientes que requieran uso del hospital. No olvidar la prevención Otra oportunidad perdida ha sido la falta de vinculación, desde el principio de la epidemia, de la prevención con la clínica. La atención médica integral y el tratamiento antirretroviral son indispensables en el combate a la epidemia, pero sin las acciones de prevención adecuadas será una lucha infinita. Varios autores han reconocido el papel fundamental que juega la atención médica de personas que viven con VIH en la prevención de la infección: desde la detección oportuna —al seguir a los contactos de los pacientes—, pasando por consejería para reducir conductas de riesgo, hasta el mismo tratamiento efectivo que reduce la transmisión. Mientras que en Estados Unidos se recomienda ofrecer, a través del sistema médico, pruebas de detección del VIH en cada contacto con pacientes, en nuestro sistema de salud hay todavía una gran dificultad para obtener pruebas de detección en todos los niveles de atención. Retos para el futuro Son muchos los retos para los próximos años. Tenemos que integrar los programas de medicamentos para el VIH entre todas las instituciones de salud de manera que las personas que se atienden en los diferentes sistemas tengan acceso a la misma calidad de atención y prescripción. Es necesario que la inversión pública en los programas de medicamentos tenga un retorno real demostrable en años de vida ganados y en calidad de vida. Para ello se requiere tener una coordinación estrecha entre la Secretaría de Salud y las otras instituciones que atienden personas que viven con VIH, especialmente el IMSS. Enfrentamos el reto de usar responsablemente los recursos públicos para fármacos —dar el máximo beneficio posible. Para ello tenemos que evitar que la prescripción se convierta en un botín para las empresas farmacéuticas y para algunos médicos. Tenemos que lograr que la prescripción sea guiada principalmente por evidencia científica que demuestre el beneficio en las personas que reciben el tratamiento y no por otros factores. Es necesario integrar la prevención a la clínica en todos los niveles, de forma tal que se aproveche al máximo las oportunidades para evitar nuevas infecciones. Finalmente, es necesario evitar que la estigmatización de personas y la discriminación asociadas al VIH comprometan los resultados de los programas de prevención y de atención médica. Seamos humildes y autocríticos. Analizando la experiencia de los últimos 10 años, debemos preguntarnos y respondernos, ¿cómo llegamos a una situación de uso de medicamentos que no es la que queremos tener? La respuesta nos permtirá no cometer los mismos errores del pasado ni mantener los presentes. * Médico investigador del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.