El gasto en la atención a personas con VIH/sida ha conocido un aumento significativo, pero a cambio se ha sacrificado el gasto en prevención, el cual evitaría, a mediano plazo, que la epidemia se extendiera. José Antonio Izazola Licea, coordinador ejecutivo de la Iniciativa Regional sobre Sida para América Latina y el Caribe (Sidalac), advierte que si los escasos recursos para prevención no son focalizados en los grupos más vulnerables, más temprano que tarde la epidemia se saldrá de control y ningún presupuesto alcanzará para la atención de los nuevos casos.

¿Tiene sentido invertir más en atención que en prevención?
Son dos urgencias diferentes. El crecimiento de los fondos para atención médica tiene como motor la demanda de los servicios, cuestión que se percibe como una obligación de los gobiernos, mientras que la prevención es, fundamentalmente, una decisión de voluntad política. Es muy difícil que un individuo, o una sociedad, o un grupo, pelee con la misma intensidad la prevención que la atención. La prevención, entonces, juega un papel secundario. En resumen, es preferible darle a alguien atención médica inmediata que planear lo que va a suceder dentro de 20 o 30 años, porque lo inmediato es la prestación de servicios.

El caso del control de los bancos de sangre, decisión que tomó el doctor Guillermo Soberón en 1986 cuando era secretario de Salud, tuvo un efecto inmediato. Se calcula que gracias a esa intervención temprana se evitaron alrededor de 6 mil casos directos de transmisión sanguínea del VIH, y eso sin contar los casos indirectos de transmisión sexual a las parejas de quienes hubieran adquirido el VIH por esa vía. Por desgracia, esa voluntad política no siempre ha estado presente, porque el rédito político es de mediano y largo plazos.
 
 

El gasto en prevención se ha estancado, ¿no debería ir a la par del gasto en atención?
En prevención hay un crecimiento del gasto. De casi 30 millones de dólares en 1995 a alrededor de 40 millones en 2002. Es un incremento de 10 millones sobre la base de 30, y no hay muchas cosas que crezcan 33 por ciento en pocos años. Sí ha habido crecimiento, ¿ha sido suficiente?, no, no ha sido suficiente.

La gran discusión es que sabiendo que es poco el gasto preventivo disponible, ¿hacia dónde debemos dirigirlo?, ¿a prevenir a las mujeres?, ¿a hacer campañas en medios masivos?, ¿a jóvenes?, ¿a grupos vulnerables?, ¿a los pobres? ¿a niños de la calle? Es como si se tratara de una cama matrimonial con una pequeña cobija de la que todos jalamos para cubrirnos, y a todos nos parece injusto que no nos toque un pedazo de cobija suficiente. Y esto porque hay un gran déficit del gasto preventivo.
 
 

Pero no sólo se gasta poco, sino que también se gasta mal.
La primera cosa es muy clara, se ha gastado poco. En los bancos de sangre se gasta lo suficiente, en prevención de la transmisión del virus de la madre al hijo se invierte relativamente bien, pero en prevención de la transmisión sexual del VIH se ha gastado poco y no siempre con los mejores resultados. Y al ser poco el gasto para prevención, se convierte en un botín que todo mundo se pelea; y si se distribuye entre todos, queda muy poco para cada uno que no sirve de mucho.

Lo que tienes que garantizar antes que nada es que aquellas personas que están en mayor posibilidad de adquirir el VIH, ya sea por riesgo o por vulnerabilidad, sean las primeras atendidas, no solamente por una necesidad de atención directa a la población más vulnerable, sino también para proteger al resto de la población.

Por la historia de la epidemia en México todavía hay una alta concentración de VIH en hombres que tiene sexo con hombres (HSH), y esto no es un castigo divino; que yo sepa, Dios no se pone a inventar enfermedades. Lo cierto es que si los hombres en general tienen más parejas sexuales que las mujeres, y los hombres que tienen sexo con hombres tienen más parejas sexuales que los hombres heterosexuales, estadísticamente es comprensible que la epidemia se concentre en los HSH. Pero si todos los hombres gays, los hombres que tienen sexo con hombres, usaran condón, se rompería la cadena de transmisión, con lo que no solamente dejaría de haber nuevos casos de VIH en los hombres gays, sino también en los hombres que tienen sexo con hombres lo mismo que con mujeres. Si no se infectan ellos, no infectan a las mujeres, si las mujeres no se infectan, no tienen niños que viven con VIH/sida. Es la misma secuencia.

Además de esa población, las trabajadoras y los trabajadores del sexo comercial, y los usuarios de drogas inyectables en algunos lugares del país es donde sigue concentrada la epidemia. Si logramos contenerla en estos cuatro grupos, estaremos protegiendo no sólo a esos grupos sino al resto de la población.
 
 

Este punto no lo han entendido los secretarios de Salud de los estados, quienes afirman que su compromiso es con toda la población y no sólo con un grupo o sector.
Hay un ejemplo muy usado para ilustrar esto: si se está incendiando un edificio, ¿a dónde envías a los bomberos si no es justamente adonde se está propagando el fuego? Enviar el carro de bomberos a los edificios donde no ocurre el incendio es un contrasentido, y lo peor de todo, es altamente discriminatorio. En la mente de algunos tomadores de decisiones está claro que están dispuestos a ser discriminadores.
 
 

Lo mejor sería instruir que en todos los edificios haya extintores, y dirigir las mangueras de agua a donde está el fuego.
Claro, es una combinación de cosas. No tienes porqué dejar de dar educación para que todos sepan qué hacer en un incendio, pero si no tienes dinero para realizar una campaña masiva en los medios de comunicación, en las escuelas, etcétera, lo primero que tienes que asegurar con los pocos recursos es que existan cuerpos de bomberos para responder a una emergencia, y no esperar a que funcione la educación dentro de muchos años, eso es lo que yo creo que no se ha entendido.

No hay peor reto que la resistencia a escuchar, y esto es importante, porque el gasto en salud, no sólo en sida, está descentralizado. Las campañas preventivas y la prestación de servicios directos dependen ahora de los gobernantes locales. Si nosotros no convencemos a los que ahora van a tomar decisiones sobre el gasto descentralizado, lo que va a pasar es que en lugar de responder a las necesidades locales, se va a responder a los prejuicios locales. Los prejuicios de los gobernantes pueden llevar a una mala distribución de los recursos. Estos funcionarios con frecuencia no están capacitados para tomar decisiones en salud pública y no escuchan los argumentos de la epidemiología, de la economía, siendo que son relevantes para tomar decisiones que brinden mayor bienestar a la población. Hay una fracción del gasto para prevención que va a los estados. La decisión está en los estados y en los municipios, por eso hay que convencerlos de que ese dinero disponible debe ser focalizado en los grupos más vulnerables.
 
 

¿Cuál es el gasto óptimo en prevención?
Hay muchas formas de acercarse a ese nivel óptimo. Te voy a dar dos alternativas. Uno es tratar de hacer un paquete preventivo con los servicios que se requieren para disminuir los casos de VIH/sida. Con ello determinamos que hay que hacer un cálculo como de 4 o 5 dólares por habitante para brindar un paquete óptimo. Si se hiciera masivamente podríamos bajar a una economía de escala hasta 2 dólares, lo que quiere decir que necesitaríamos 200 millones de dólares invertidos en prevención y sólo tenemos 40.

Otra forma de verlo es una receta general que se ha utilizado en las Naciones Unidas, que al menos tanto gasto como exista en atención debe existir en prevención. Si el año pasado se gastaron 165 millones de dólares en atención, esto diría que se deben gastar 165 millones en prevención, lo cual nos da un déficit como de 125 millones. Evidentemente esto es hipotético, conceptual, pero muy ejemplificativo de la gran brecha que nos falta en gasto preventivo y que es muy necesario, porque por más que invirtamos en atención, si dejamos descontrolado el crecimiento de la epidemia más temprano que tarde no va a alcanzar ningún presupuesto para atender a todas las personas que lo necesiten.

El ejemplo es el IMSS, que en el caso de sida provee fundamentalmente servicios de atención. Lo malo es que el Seguro Social luego se queja de que 'se incrementan los casos', ¿y cuándo hicieron un esfuerzo para que no se incrementaran? Y no lo hacen porque en su mente sólo está presente el dar servicios médicos, y no prevención. Eso es parte del déficit.