En este reportaje se recogen las voces de los protagonistas involucrados en la discusión de la propuesta "Pautas de tratamiento antirretroviral en adultos" que el mes pasado presentó el Consejo para la Prevención y el Control del Sida (Conasida), y que pretende racionalizar la compra y uso de los medicamentos y unificar los criterios terapéuticos en todos los sectores. De la confrontación de puntos de vista se desprende una evidencia: la vida de miles de pacientes de sida depende de la administración racional y responsable de los medicamentos oportunos.
 
 

Expertos, activistas y hasta funcionarios coinciden: la manera como se han manejado los medicamentos para tratar el sida en nuestro país ha sido un verdadero desorden. "Es el caos", exclamó el doctor Roberto Tapia Conyer, subsecretario de Salud, en reciente reunión con las organizaciones civiles de lucha contra el sida. Y el veredicto es apenas certero. No se cuenta con lineamientos claros y unificados que puedan guiar a médicos y pacientes en todos los sectores que conforman el sistema de salud. Las políticas de dotación de medicamentos antirretrovirales han pecado por ineficaces e inconstantes. Y si a ello sumamos el peso y el efecto de los intereses de los grandes consorcios farmacéuticos, la situación no podía calificarse de otra manera.

El sida es el padecimiento más complicado a tratar. Desde la aprobación hace diez años del primer fármaco antirretroviral en nuestro país, hasta el día de hoy suman 18 los diversos tipos de medicamentos adoptados para tratar el sida, los cuales deben darse en combinaciones de tres para potenciar su efecto, de tal suerte que a la hora de prescribir el primer tratamiento, el de mayor importancia, el médico debe optar entre 24 posibles combinaciones o esquemas. La situación se complica porque el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene la gran capacidad de mutar y desarrollar resistencias a los fármacos; para evitar esto, los pacientes deben observar un estricto apego a los mismos. Por lo mismo, la terapia debe ser "monitoreada" por medio de pruebas clínicas para saber en qué momento falla y poder aplicar un "tratamiento de rescate". Además, entre algunos medicamentos existen interacciones que los hacen incompatibles.

El problema está en que no hay pautas unificadas entre las diversas instituciones de salud donde se tratan las personas con sida en nuestro país. Cada institución sigue sus propios lineamientos, y aún al interior de una misma institución, como el IMSS, los médicos siguen diferentes pautas. "Cada quien hace lo que se le pega la gana", señaló Tapia Conyer en la reunión con ONG. La situación es tal que muchos pacientes van y vienen de una institución a otra, de acuerdo con su situación laboral o sus posibilidades económicas, de un hospital civil al seguro social, de una asociación civil al ISSSTE o a un médico privado, y en cada uno de esos lugares les cambian los tratamientos sin consideraciones clínicas. Existe además un mercado negro de medicamentos donde los pacientes pueden conseguir los medicamentos a precios menores. Hay pacientes, describe a Letra S el doctor Luis Soto Ramírez, investigador del Instituto Nacional de Nutrición (INN), "que en tres años de tratamiento ya probaron todas las drogas y ya fallaron (desarrollaron resistencias) a todas y ya no tienen opciones; cuando un paciente es bien manejado, a los tres años debería todavía estar en su primer esquema de tratamiento".
 
 

Casos de corrupción médica

Por falta de capacitación y experiencia, algunos médicos recetan tratamientos que no son los más indicados o que ya están en desuso. A este desorden, las compañías farmacéuticas han contribuido enormemente. El doctor Soto señala que algunos médicos reciben dinero o premios de esas compañías por cada paciente que ingresan a un determinado tratamiento o protocolo: "te hacen llenar unas hojitas para que vayas ganando puntos, y por cada cinco hojitas te dan un premio. Cada hojita es un paciente". El doctor Soto narra que cuando a él se lo llegaron a proponer corrió al representante de la compañía.

El Centro Nacional para la Prevención y el Control del Sida (Censida) tiene documentados varios casos de pacientes que se quedaron sin opciones terapéuticas porque, según su directora, la doctora Patricia Uribe, se les inició con tratamientos no indicados o que ya no son los recomendados debido, entre otras razones, a la "influencia de los laboratorios" sobre los médicos para que éstos realicen protocolos clínicos con sus fármacos. "Protocolos que suspenden tratamientos en seis meses y dejan volando al paciente", señaló en una reunión informativa con organizaciones civiles el pasado 19 de abril.

"Tenemos que poner orden" en todo esto, exclamó la doctora Uribe a los representantes de las organizaciones civiles convocados en el salón Galo Soberón de la Secretaría de Salud para aclarar el desconcierto y las molestias creadas por la propuesta "Pautas de tratamiento antirretroviral en adultos" presentada, el pasado 2 de abril, en la reunión del Consejo para la Prevención y el Control del Sida (Conasida), donde están representadas todas las instituciones del sector salud, y que es presidido por el secretario de Salud, doctor Julio Frenk. En dicho documento se pretende racionalizar la compra y uso de los medicamentos y unificar los criterios terapéuticos en todos los sectores, pero ha generado mucha controversia por la forma como se manejó. Incluso el Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH/sida (FrenpaVIH), llevó a cabo movilizaciones de protesta.

Una racionalización indispensable

La actual administración se ha propuesto como una de sus metas, en lo referente al sida, cubrir la demanda total de tratamientos antirretrovirales. Sin embargo, la Secretaría de Salud no cuenta aún con los recursos suficientes. Con el presupuesto asignado para este año, 150 millones de pesos, sólo se alcanzará a cubrir poco más de la mitad de las 9,050 personas que viven con sida y que no cuentan con seguridad social y, por tanto, no tienen acceso a ningún tratamiento. Y con la posible aportación de los gobiernos de los estados se espera, de acuerdo con información proporcionada por Censida, que el porcentaje de cobertura se eleve a 72 por ciento este año.

Racionalizar el uso de los medicamentos antirretrovirales se ha convertido en una necesidad apremiante, sobre todo en situaciones de recursos limitados. La cuestión planteada ahora es cómo lograr beneficiar, con los recursos disponibles, al mayor número posible de pacientes sin mermar, al mismo tiempo, su calidad y posibilidad de vida.

Tratando de dar respuesta a ese dilema, un grupo de expertos latinoamericanos elaboró una propuesta para la Organización Panamericana de la Salud (OPS) donde se hace una serie de recomendaciones a los países de Latinoamérica y El Caribe. El doctor Luis Enrique Soto Ramírez, investigador titular del Departamento de Infectología del INN, participó en dicho grupo. La idea, comenta a Letra S, "es establecer reglas sencillas para facilitarle a los médicos la prescripción y a los gobiernos la adquisición de los medicamentos".

Una propuesta basada en ese documento es la que presentó el doctor Soto en la última sesión de Conasida y que causó tanto revuelo. La propuesta contempla el uso de sólo 6 de los 18 antirretrovirales existentes en el mercado para armar los esquemas de tratamiento de primera elección, y 4 más para conformar los esquemas alternativos y de rescate para cuando falle el primero. Con esta selección se simplifican las opciones, de tal manera que un médico tendría la posibilidad de optar sólo entre 4 posibles esquemas de primera elección en lugar de 24, de acuerdo al cuadro clínico del paciente. La selección de los esquemas o triterapias se hizo siguiendo los criterios de efectividad, seguridad, simplificación, accesibilidad, disponibilidad, interacciones farmacológicas y costos. Y la mayor prioridad serán las personas con sintomatología avanzada o en riesgo de muerte.

En nuestro país, no todos los médicos que tratan el sida son especialistas. En algunos estados, refiere el investigador del INN, no hay médicos especializados que traten este padecimiento, y esos médicos, afirma, necesitan pautas sencillas que les ayuden a seleccionar los tratamientos de primera línea, ya que, según señala la propuesta mencionada, el primer tratamiento en la vida de un paciente con sida es el más importante, porque su elección determinará el número de opciones terapéuticas restantes. Por ello, esta guía aplica sólo para aquellas personas con sida que no han recibido tratamiento previo, es decir, que son "vírgenes" a los medicamentos.

A pregunta expresa, el doctor Soto explica que el promedio de eficacia de los esquemas de primera línea propuestos es de tres años, aunque pueden durar cinco y hasta seis años, antes de prescribir un tratamiento de rescate. Esta propuesta de la Secretaría de Salud ha sido recibida con muchas suspicacias por el personal médico porque, afirma Soto Ramírez, hay muchos intereses en juego. "Hay una serie de presiones por parte de algunas compañías farmacéuticas contra esta propuesta", pero, ataja, "no se está favoreciendo a ningún laboratorio, si se incluyen más medicamentos de un laboratorio que de otro es pura coincidencia y es inevitable". Lo que le interesa, enfatiza, es que se llegue a un consenso sectorial, que un paciente pueda ir y venir de una institución a otra y se maneje el mismo idioma. "¿Por qué no ambicionar que el sector salud pueda actuar unificado en el caso del VIH/sida?", inquiere.

Pero también del lado de las organizaciones civiles y personas con VIH/sida existe preocupación y descontento por lo que se percibió como una imposición. Cuando la propuesta mencionada era presentada al pleno de Conasida para su discusión, el Censida ya había realizado compras de medicamentos obedeciendo en parte a los esquemas de tratamiento señalados. El problema surgió cuando se dieron cuenta de que muchos pacientes que estaban en lista de espera para recibir tratamientos no eran pacientes vírgenes sino que ya habían recibido, por uno u otro medio, medicamentos.

Al parecer, nadie cuestiona la necesidad de racionalizar y unificar criterios en torno a los medicamentos antirretrovirales, la pregunta es si la propuesta de la OPS, avalada por la Secretaría de Salud, es la más conveniente desde el punto de vista clínico y ético. "Queremos oír más voces, queremos oír a otros clínicos, queremos convencernos de que esto es lo mejor", expresó Silvia Pannebianco, representante de Mexsida, organización civil de observación ciudadana. Y añadió en la reunión entre autoridades y organizaciones civiles antes mencionada: "No queremos oír a cualquier médico alquilado por alguna farmacéutica sino aquellos que nos den confianza, porque sabemos que detrás de esto hay una guerra comercial."
 
 

Una infraestructura insuficiente

Una de las mayores interrogantes en torno al documento "Pautas de tratamiento antirretroviral en adultos para países de Latinoamérica" es si al seleccionar la cantidad y tipo de fármacos a usar no se están reduciendo las posibilidades de tratamiento y con ello la supervivencia de los pacientes. Para el doctor Gustavo Reyes Terán la respuesta es en parte afirmativa. El investigador del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), cuestiona sobre todo el uso del Indinavir como medicamento de primera elección. Si se inicia tratamiento con ese fármaco, señala en entrevista a Letra S, "las mutaciones desarrolladas por el virus contra él le conferirán resistencias a todos los demás medicamentos de su tipo (los inhibidores de proteasa), y con ello se limitarán las opciones terapéuticas de rescate cuando falle ese primer esquema".

El Indinavir es uno de los fármacos más potentes para tratar el sida, combinado con otros dos de diferente tipo resulta un esquema muy eficaz para mantener a raya al VIH. Pero tiene muchas desventajas en cuanto a efectos secundarios, tolerancia e ingestión, lo que hace muy difícil observar las estrictas prescripciones clínicas y mantener el apego al tratamiento. Lo atractivo es su precio. La compañía que lo produce redujo en más de 80 por ciento su costo para hacerlo más accesible. Sin embargo, este último criterio no bastaría para incluirlo. Si la propuesta "se hace para ahorrar dinero con el objeto de abarcar a más pacientes, que no sea a expensas de recortar la supervivencia de los propios pacientes", cuestiona el doctor Reyes Terán.

Al especialista del INER, la propuesta de la OPS le parece buena, los esquemas de tratamiento propuestos no son malos, afirma, el problema radica en que una propuesta así no puede aplicarse en un país sin antes garantizar ciertas condiciones, que incluso vienen señaladas en el propio documento. Para poder estandarizar los tratamientos de primera línea y de rescate, señala Reyes Terán, habría que hacer un diagnóstico situacional del padecimiento. "Miles de pacientes han recibido medicamentos antirretrovirales, pero quiero saber de un estudio donde se diga la eficacia virológica, inmunológica y clínica de esos tratamientos", pregunta. Es decir, un estudio donde no nada más se dé cuenta de la reducción de la mortalidad, de la incidencia de las enfermedades oportunistas y el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes, sino del beneficio óptimo que se pretende con un tratamiento antirretroviral, a saber: la eficacia virológica e inmunológica. "No existe un estudio así", afirma categórico.

Por otro lado, hay médicos que prescriben los esquemas de tratamiento inadecuados con dosis inadecuadas e intervalos también inadecuados, y lo único que logran con ello, describe el especialista en infectología, es facilitarle al virus el desarrollo de mutaciones y resistencias a los fármacos. Según calcula, es muy probable que los pacientes que han probado seis o siete medicamentos antirretrovirales hayan desarrollado resistencia a por lo menos uno de ellos, ya que las terapias fallan en dos o tres años en 50 por ciento de los pacientes por la falta de apego de éstos a los tratamientos. "Si no existen datos claros, confiables y precisos para conocer qué tanta resistencia secundaria se ha desarrollado a los fármacos en nuestro país, no podemos hacer programas de tratamiento de primera elección y de rescate para el paciente virgen", advierte. Por ello propone se realice un estudio epidemiológico serio para saber cuál es la situación actual de resistencia secundaria del VIH a los fármacos.

En el documento citado de la OPS se mencionan una serie de condiciones mínimas de infraestructura sanitaria necesarias que deben garantizarse "antes de introducir el uso de los agentes antirretrovirales". Para el doctor Gustavo Reyes, nuestro sistema de salud no cumple con esas condiciones. Un ejemplo, el documento fija como elemento necesario la disponibilidad de "profesionales de la salud con experiencia básica (en VIH)". ¿Cómo cumplir esto si "no más de 40 por ciento de los médicos están prescribiendo adecuadamente los medicamentos de acuerdo con las guías internacionales"?, cuestiona. Si a lo anterior agregamos las condiciones necesarias en cuanto a servicios de laboratorio, acceso oportuno a la prueba de carga viral y recuento de células, suministro de medicamentos y entornos adecuados, comprobaremos que nuestro país no cumple con la infraestructura adecuada. "Sería mucho mejor empezar con un programa para mejorar la infraestructura médica desde un punto de vista social", recomienda Reyes Terán, y predice: "Porque de llevar a cabo esta propuesta de la OPS, vamos a tener un menor éxito comparado con el óptimo beneficio que se produciría si existiera una buena infraestructura médica y social de atención a la salud."

Médicos, especialistas, activistas y personas que viven con VIH/sida piden una discusión a fondo de la propuesta antes de aprobar la guía que se espera norme a todas las instituciones del sector salud en lo referente a VIH/sida. La tirada es que esté lista antes de noviembre del presente año, pero siendo más realistas, afirma el doctor Luis Soto Ramírez, tendremos guía única hasta el 2003.

1991	Zidovudina (AZT).
1992	Didanosida (ddI).
1995	Zalcitabina (ddC).
1996	Lamivudina (3TC).
1997	Indinavir, Ritonavir, Saquinavir y d4T.
1998	Fortovase, Delavirdina, Nevirapina, Efavirenz y Combivir.
1999	Nelfinavir, Abacavir y Amprenavir.
2000	La Suprema Corte de Justicia de la Nación resuelve a favor un amparo interpuesto por un derechohabiente del IMSS, donde dice "las autoridades están obligadas a garantizar la existencia permanente y el suministro de medicamentos e insumos esenciales para la salud a la población que los requiera".
2001	Kaletra y con este son 17 los antirretrovirales aprobados en México.
2002	Ante el caos reinante en la prescripción de los tratamientos, Conasida propone racionalizar la compra y uso de los antirretrovirales mediante la aprobación de una guía que unifique las políticas en todas las instituciones de salud pública, a lo cual la sociedad civil organizada exige una explicación y que se tomen acciones para evaluación e información.