La subrogación de servicios médicos, apuesta foxista para fortalecer el sistema de salud

Ť Expertos ponen en duda la capacidad de organismos privados para otorgar buen servicio Ť Señalan el riesgo de que en el proceso se descapitalicen las instituciones públicas

ANGELES CRUZ

Las instituciones de servicios especializados en salud (ISES) --aseguradoras que ofrecerán a sus clientes un servicio médico integral--fueron creadas en 1999 por el zedillismo con la finalidad de normar un pequeño mercado de seguros médicos privados que funcionaba de manera irregular. Ahora, son parte de la apuesta de la nueva administración para fortalecer el sistema nacional de salud.

El gobierno foxista, por conducto del secretario de Salud, Julio Frenk Mora, ha puesto sobre la mesa la posibilidad de que mediante las ISES se descargue la demanda de servicios en las instituciones de seguridad social, vía la subrogación de servicios con reversión de cuotas.

Sin embargo, existen serias dudas sobre las posibilidades reales que tienen las ISES para operar en México, ante un servicio médico privado que no cuenta con la capacidad física para atender a un mayor número de clientes, además de las irregularidades y deficiencias internas que enfrenta.

Producto de la reforma a la Ley de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, aprobada por el Congreso de la Unión en 1999, se creó la figura de las ISES, las que formalmente funcionarán como administradoras de seguros de salud privados. En el aspecto económico su mecanismo de acción será similar al de los actuales seguros de gastos médicos mayores, es decir, el pago será por adelantado por medio de pólizas.

El reto de ofrecer atención integral

En la parte médica, las ISES tendrán la obligación de ofrecer y garantizar una atención médica integral, igual a la que actualmente prestan las instituciones de seguridad social desde la medicina familiar hasta el tercer nivel (de especialidades), la atención de urgencias, pruebas de laboratorio y abasto de medicamentos, entre otros. Para ello contarán con redes de médicos y hospitales que previamente hayan cumplido con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud (Ssa).

De acuerdo con lo que hasta ahora se conoce formalmente de la propuesta de Frenk Mora, el mercado de las ISES se ubica en el sector de la población que actualmente no está afiliado a ninguna de las instituciones de seguridad social y que para cuidar de su salud enfrenta el llamado gasto de bolsillo al momento de utilizar la atención médica privada, y el cual, en ocasiones, puede llegar a ser catastrófico para la economía familiar.

Estudiosos del tema aseguran que el proyecto es inviable por diversos factores, entre ellos las serias deficiencias e irregularidades que existen en los servicios de salud privados, lo limitado de su infraestructura, así como una nula cultura de la prevención en el país. Señalan que al menos en los próximos cinco años será imposible que las ISES pudieran hacerse cargo de la salud de los mexicanos, y menos aun absorber parte de la demanda del sector público.

Para Gustavo Leal, investigador de la UAM Xochimilco, el impulso dado a las  ISES es como un "salto al vacío". De acuerdo con información oficial de la Secretaría de Salud (Ssa), la infraestructura del sector público supera con mucho a la de la iniciativa privada. Mientras en el primero se cuenta con 18 mil 335 unidades, más de 135 mil médicos y casi 80 mil camas hospitalarias, los servicios privados constan de 2 mil 950 unidades de salud, 63 mil médicos y 31 mil camas.

Aunque para ambos sectores la concentración geográfica de sus instalaciones es una de sus principales deficiencias, para los hospitales privados la situación es más grave. La mayoría de los 72 nosocomios considerados grandes -de 50 y más camas- se concentran en las ciudades de México (23), Monterrey (siete) y Guadalajara (nueve). En 17 entidades federativas no existen hospitales de este tipo.

La inmensa mayoría son clínicas pequeñas con una limitada capacidad de atención y más bien asociadas al sector informal, explica Gustavo Leal. Según los datos de la Ssa, la mitad de las unidades médicas privadas que existen en el país tienen apenas entre cinco y 14 camas.

De ahí que pretender apoyarse en la iniciativa privada es, por ahora, un proyecto con muy pocas expectativas. Antes, señala el académico, tendrían que solucionarse todos los problemas para garantizar a la ciudadanía que recibirá un servicio médico integral y de calidad.

El investigador señala que Frenk Mora no ha explicado con claridad en qué consiste el modelo que propone, pero en el fondo es sofisticado y no entiende lo básico: la necesidad de la gente en materia de salud. Si bien es cierto que el llamado gasto de bolsillo es muy grande, también lo es que en los últimos 18 años nada se ha hecho para fortalecer las instituciones públicas de salud, afirma.

El secretario de Salud ha explicado que a diferencia de los seguros de gastos médicos mayores que se enfocan a la atención de emergencias, las ISES ofrecerían una atención médica integral basada en la prevención. Es decir, los usuarios tendrían derecho a una revisión periódica con el fin de prevenir riesgos de enfermedades, y el médico estaría obligado a dar seguimiento a cada uno de sus pacientes. Ello ayudaría a disminuir los episodios de enfermedad y, por ende, se reducirían los costos de atención.

Entre los requisitos establecidos por la Ssa para que una ISES pueda funcionar como tal están: disponer de médicos titulados, con cédula profesional y certificados por el consejo respectivo de su especialidad; contar con un programa de calidad y mejora continua de los servicios; que los pacientes puedan elegir a su médico y hospital, y la designación de un contralor médico, quien será el responsable de vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por las ISES.

Su campo de acción estaría concentrado en los sectores que ahora no están afiliados a las instituciones de seguridad social y no se descarta la posibilidad de que los derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) también pudieran acceder a este tipo de servicios mediante la subrogación de servicios con reversión de cuotas, que significa regresar una parte de la cuota obrero patronal a las empresas, con el fin de que se hagan cargo de la atención médica de sus empleados.

A final de cuentas, la decisión de utilizar los servicios de las ISES estará en manos de las empresas y sus trabajadores. A estos últimos ?supuestamente? no les ocasionará ninguna erogación extra. Tal como lo establece la ley, sólo tendrán que continuar pagando sus cuotas por concepto de seguridad social.

Oposición de la izquierda

Según Frenk Mora, si los derechohabientes del IMSS pasan a ser usuarios de las ISES, no implica ni tiene nada que ver con alguna pretensión de privatizar los servicios públicos de salud. Aunque es un hecho que el solo planteamiento de formalizar y regular la reversión de cuotas enfrentará la oposición de los partidos de izquierda e investigadores, tal como ha ocurrido desde 1995, cuando dio inicio la reforma a la Ley del Seguro Social.

La nueva legislación no incluyó cambios al artículo que desde 1943 prevé la subrogación de servicios con reversión de cuotas y cuyos únicos beneficiarios son, hasta ahora, los trabajadores bancarios. Desde la entrada en vigor de la nueva Ley del IMSS, en julio de 1997, está pendiente la emisión del reglamento en esa materia.

Según el actuario José Gregorio Gómez Lojero, experto en el área de seguros, los servicios de salud de los trabajadores bancarios son de muy buena calidad. Del total de la cuota obrero patronal de los bancos, el IMSS devuelve aproximadamente 70 por ciento. Se queda con 30 por ciento restante y con la aportación gubernamental respectiva. Así tiene que ser, dice, para poder garantizar que el Seguro Social continuará dando servicios a los sectores de la población de más bajos recursos cuya única opción seguirá siendo el IMSS.

El riesgo que han vislumbrado los opositores a esta estrategia es que por la "pérdida" de una parte de las cuotas de los trabajadores de más altos ingresos se desfinancie la institución y, por lo tanto, la calidad de la atención se deteriore aún más. Con el tiempo, consideran, la única alternativa será la privatización de los servicios.

Sin embargo, para compañías de seguros como Comercial América -la más fuerte en el mercado-, "aunque no son la panacea", las ISES únicamente funcionarán si existe la subrogación de servicios con reversión de cuotas del IMSS. Definitivamente descarta que el mercado de este nuevo sistema se encuentre en el sector informal de la economía.

Gómez Lojero coincide con esto último porque los trabajadores informales no pueden garantizar que dispondrán de los recursos para pagar la póliza, además de que las aseguradoras ubican "el negocio" en las empresas, es decir, donde ya existen los clientes cautivos.

Por eso, Gómez Lojero vislumbra grandes posibilidades para las ISES en la zona norte del país o donde quiera que haya maquiladoras. Por ser propiedad de estadunidenses, indica, la mentalidad es diferente. A ellos les interesa garantizar que sus empleados estarán sanos en aras de la productividad, el bajo o nulo ausentismo y la reducción al mínimo del pago por los días de incapacidad.

Además no descarta la posibilidad de que con esta misma filosofía existan otras empresas que contraten los servicios de las ISES, aun cuando sigan pagando sus cuotas al Seguro Social. Serían empresas que actualmente ya tienen gastos importantes con el pago de seguros de gastos médicos mayores para sus empleados y que de alguna manera absorben el costo de la enfermedad de los trabajadores al liberarlos de la obligación de ir al IMSS por la incapacidad médica que justifique los días de ausencia.

Reversión de cuotas del IMSS

El especialista, con más de diez años de experiencia en el campo de los seguros médicos, tampoco descalifica la propuesta de aplicar la reversión de cuotas del Seguro Social. Sin duda, asegura, "al día de hoy la gente que más paga al IMSS es la que menos solicita sus servicios. No son la mayoría, pero únicamente acuden a sus clínicas cuando necesitan la incapacidad laboral".

El Seguro Social tiene que seguir existiendo para las personas de escasos recursos, señala. Por eso la reversión de cuotas no puede ser total, pero sí debe existir un reglamento que defina con claridad los límites, mecanismos de acción y las condiciones que deberán cumplir las empresas interesadas en este mecanismo.

Considera que la reversión de cuotas es necesaria, porque "aunque se nos ha dicho lo contrario, es evidente que el IMSS enfrenta serios problemas para otorgar los servicios de salud", con médicos que en jornadas de ocho horas atienden a 35 personas al día, desabasto de medicamentos, diferimiento de las consultas de especialidad y cirugías, entre otros.

No se puede negar, apunta, que el Seguro Social cuenta con las mejores instalaciones hospitalarias de América Latina, pero su capacidad no es suficiente. La reversión de cuotas vendría a aliviar la situación, afirma.

Lo anterior es una parte de los inconvenientes que tendrán que sortear las ISES, toda vez que ni siquiera se ha emitido el reglamento para la reversión de cuotas en el IMSS y aún no son autorizadas en definitiva las compañías que podrán funcionar bajo esta figura.

Actualmente, las empresas que solicitaron su registro ante la Ssa y la Secretaría de Hacienda y Crédito Público están a la espera del dictamen final para poder empezar a operar.

Gómez Lojero considera que las ISES también tendrán que sortear la desconfianza que de por sí prevalece entre los mexicanos hacia las compañías aseguradoras y la prácticamente nula existencia de una cultura de la prevención.

Actualmente, explica, del total de servicios de salud, únicamente 2 por ciento está dentro de un esquema de seguro privado. Si a ello se suman los problemas que existen en los servicios privados, se conforma un escenario "no muy favorable" para las ISES, agrega.

Sin duda, el papel de la Ssa será fundamental en todo el proceso, pues tendría que asumir la responsabilidad de vigilar que los servicios médicos de las ISES realmente cumplan con los parámetros de calidad e integralidad. Se trata, comenta, de verificar que no por ahorrar en los costos se sacrifique la calidad del servicio a los asegurados, que las redes de médicos cuenten con la capacidad técnica y científica suficiente y que el abasto de medicamentos sea oportuno.

Sólo así podrá asegurarse que las ISES realmente sean una alternativa. De lo contrario, se corre el riesgo de caer en una situación similar a la de Estados Unidos, donde las Health Maintenance Organization (HMO) no han funcionado como una alternativa. Allá se sacrificó la calidad a cambio de abatir los costos.

Además de lo limitado de la infraestructura hospitalaria del sector privado, las ISES se enfrentarán con un desorden al interior de esas unidades médicas, en principio porque sus estándares de calidad son muy bajos, aun en los nosocomios que ya han sido certificados por la Ssa, afirma Gómez Lojero.

Un problema muy serio es el costo de las medicinas. En un hospital privado el precio de una pastilla puede ser el mismo que en una farmacia tienen cinco cajas de la misma fórmula con 20 unidades cada una. Ninguna autoridad ha hecho algo al respecto y es una irregularidad absoluta, subraya.

Por otro lado, y de acuerdo con la experiencia de los seguros de gastos médicos mayores, algo tendrá que hacer la autoridad para que el hospital absorba parte del riesgo de una mala práctica médica. Actualmente si algo falla quien tiene que pagar los costos son las compañías aseguradoras, a pesar de que la responsabilidad haya sido del médico de guardia del nosocomio.

Un conflicto adicional es la inconformidad que prevalece entre el gremio médico, el cual hasta ahora no ha sido tomado en cuenta en el desarrollo de las ISES, sobre todo porque su experiencia con los seguros de gastos mayores no ha sido buena. La queja de los galenos se refiere principalmente a la existencia de una red de médicos cuyos salarios son determinados unilateralmente por las compañías de seguros.

Con base en todo lo anterior, Gómez Lojero opina que las ISES se enfrentarán a un panorama muy complicado. De hecho, plantea, en los primeros cinco años veremos la llegada de varias empresas dispuestas a constituirse como ISES y en ese mismo lapso desaparecerán a menos que tengan a un banco como respaldo. Estos ya son clientes cautivos. Así será hasta el 2006, cuando se haya definido la capacidad de atención y respuesta de este esquema. Después, cuando empiece a funcionar la reversión de cuotas del IMSS podrán entrar nuevas empresas. Antes será imposible, concluye.