MIERCOLES 15 DE NOVIEMBRE DE 2000

Ť Arnoldo Kraus Ť

Incertidumbre en medicina

En la cotidianidad, la incertidumbre es un lastre que suele ser difícil sobrellevar. Muchas veces es mejor conocer una mala noticia que navegar en un mar de esperanzas o supuestos que pueden ser equivocados. Mejor afrontar una realidad desagradable, que vivir atrapado entre las ambigüedades que plantean una posible mala noticia y una verdad conocida sólo parcialmente. Esa indefinición, ese malestar denominado incertidumbre, puede ser más pesado que la peor de las certezas.

En medicina, la incertidumbre adquiere otras fisonomías. El médico inquisitivo y cuidadoso sabe que tanto su conocimiento como el de la ciencia tienen límites. Y entiende, por experiencia --sin duda la mayor escuela--, que el rigor diagnóstico es un compromiso serio, pues implica afirmar "un todo" después de haber descartado otras posibilidades. Quienes pertenecen a esa gran escuela, la que vindica la duda, se caracterizan por sorprenderse ante la presencia de hallazgos o síntomas poco precisos y de exámenes no concluyentes, y suelen atesorarlos y valorarlos como nuevos paradigmas. Esta certidumbre, la de saber que no todo se sabe, permite preguntar e investigar tanto como sea necesario y evita cerrar el caso "antes de tiempo". Los beneficios son múltiples.

Desde el espejo de la incertidumbre, la enfermedad semeja un libro abierto cuyas páginas se leen una a una; sólo se llega a la última cuando "todos" los caminos han sido recorridos. En el otro extremo, el médico que se dio la oportunidad de preguntarse y estudiar el problema tan a fondo como haya sido necesario, adquiere experiencia y conocimiento que de otra forma no hubiese aprendido y que serán provechosos cuando se confronten casos similares. Esta vivencia, la de tratar cada caso en forma individual y no empíricamente --aunque en muchas circunstancias esta posibilidad es válida--, amplía la certeza diagnóstica e incrementa, en general, la confianza del paciente.

Lamentablemente, en algunos casos, sobre todo en este mundo rápido y sin pausas, esta situación no siempre fluye "sanamente" debido a que la incertidumbre es mal entendida, tanto por médicos como por enfermos. En el caso de algunos galenos, porque consideran que si se admite ante el paciente que existen dudas, su figura y sapiencia podrían quedar en entredicho. Y en el de algunos pacientes, porque no tienen la capacidad de espera y urgen al galeno para que establezca diagnóstico y trate lo más pronto posible. Este tipo de pacientes con frecuencia peregrinan de un consultorio a otro y, en el camino, encuentran la cura o a un charlatán que ofrece resolver con prontitud el problema.

Se ha comentado que la medicina es el arte de tomar decisiones adecuadas basadas en evidencias inadecuadas, lo que equivale a decir que la medicina es una ciencia inexacta. Perogrullo dixit: las diferencias entre los seres humanos son tan vastas, que las enfermedades se padecen y viven de formas diversas. Muchos diagnósticos, no sobra repetirlo, se establecen por la suma de inferencias: datos y signos aunados a algunas anomalías en pruebas de laboratorio o gabinete que permiten diagnosticar determinada enfermedad. La minoría de los diagnósticos se hace a través de la observación microscópica de las estructuras enfermas --que, en medicina, como se sabe, es uno de los estándares de oro. Desde esta perspectiva, la medicina clínica se basa en un sistema de predicciones o probabilidades. El clínico avezado entiende que no pocos diagnósticos son el resultado de la suma de evidencias positivas que adquieren peso cuando se han desechado enfermedades similares que presentan síntomas semejantes.

Aquel verso del poeta griego Arquíloco, que dice: "muchas cosas sabe la zorra, pero el erizo sabe una sola y grande", podría aplicarse a los nudos que encierra la incertidumbre médica. Aunque los filósofos discrepan en cuanto a las interpretaciones de esa idea, es probable que la más acertada sea aquélla que asevera que el universo puede confrontarse como una visión única a partir de la cual "todo se sabe", en contraposición a la que asevera que son múliples y diversas las causas y razones que explican determinadas situaciones. Mientras el erizo encarna un saber grande y universal que no deja espacio a las dudas, la zorra representa un libro inacabado.

En la zoología médica contemporánea se cuenta con otro tipo de especies. Hay "grandes" doctores --vacas sagradas en el bestiario tercermundista-- que titubean ante la duda y temen a la incertidumbre. Y hay una subespecie humilde, en vías de extinción, que suele preguntar y buscar. En los segundos, el conocimiento y la introspección son fruto de la incertidumbre y de las lecciones emanadas de la propia enfermedad.