Campesinos ven el servicio médico PAC como imposición

Ť La estrategia excluye aspectos básicos en materia de salud

Angeles Cruz Ť Alejadas de la modernidad y de todo, residentes en zonas donde una diarrea puede conducirlas a la muerte, más de ocho millones de personas dispersas en comunidades rurales y de alta marginación del país son el principal objetivo de programas que, supuestamente para mejorar las condiciones de vida, buscan paliar los estragos causados por las crisis económicas.

Es el caso de los servicios de salud, que para estas comunidades marginadas del país son apenas simbólicos. Si bien se trata de un beneficio que antes sólo tenían durante las semanas de vacunación, con el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC) la atención médica se convirtió en una imposición que indígenas y campesinos reconocen porque carecían por completo de ella, pero que no les pertenece. De hecho, el servicio médico del PAC es visto entre las personas que viven en la extrema pobreza como una obligación "porque si no vamos nos descuentan la beca del Progresa".

El gobierno federal afirma que en México ya existe una cobertura total de servicios de salud para 99.5 por ciento de la población. En 1994, la Secretaría de Salud (Ssa) admitió que había 10 millones de mexicanos que no recibían ningún tipo de atención médica. A la fecha, según información de la propia dependencia y tomando en cuenta el crecimiento poblacional registrado a la fecha, el PAC atiende a ocho millones de personas, mientras que 2.4 millones más están cubiertos por los programas y servicios estatales. Así, al final del 2000, 10.4 millones de mexicanos tendrán acceso a servicios básicos de salud.

Según han señalado el Presidente de la República y el secretario de Salud, al final de esta administración todavía habrá 500 mil personas que no tendrán acceso a este beneficio, porque viven en lugares completamente incomunicados.

Concebido como la principal estrategia de gobierno para resolver los problemas de salud de la población, el PAC funciona en 19 estados de la República, 837 municipios que involucran a 37 mil 458 comunidades y en las cuales habitan ocho millones de personas.

Aspectos esenciales

Sin embargo, la planeación de un programa de estas dimensiones, que buscó extender los servicios de salud a todos los mexicanos, pasó por alto aspectos fundamentales, entre ellos la necesidad de la gente de resolver enfermedades específicas, su participación efectiva en el diseño y funcionamiento de la estrategia, así como las carencias económicas de este sector de la población para atender enfermedades complejas que les impide trasladarse a las ciudades en busca de un servicio especializado.

Aunque un médico y una enfermera visitan cada una de las comunidades para aplicar un Paquete Básico de Servicios de Salud (PBSS), no es suficiente porque esos profesionales no están cuando las mujeres dan a luz o en el momento que a un niño se le sube la temperatura. En esos casos de emergencia ?que ocurren de manera permanente? las personas deben recorrer varios kilómetros a pie y después abordar algún transporte, antes de poder encontrar un centro de salud u hospital.

Algunas de las mujeres embarazadas prevén la fecha probable de parto y desde antes se trasladan a la ciudad más próxima para esperar el nacimiento de su hijo. Otras prefieren quedarse en su casa (a veces no tienen otra alternativa) y dar a luz con la ayuda de una partera.

La gente de las comunidades PAC vive en la miseria, en casas con piso de tierra, sin servicios básicos (agua, luz, drenaje), las brechas y en ocasiones los caminos de terracería son sus vías de comunicación. Es común el monolingüismo, analfabetismo, la baja escolaridad y escasez de fuentes de empleo. Todos estos factores configuran el perfil de extrema pobreza.

En esas zonas, la mayoría de los niños están desnutridos, las mujeres padecen enfermedades que no platican "porque de eso no se habla", pero que están relacionadas con su aparato reproductor, además de la cada vez más frecuente presencia de las enfermedades crónico degenerativas.

Las brigadas médicas son las responsables de la operación del PAC. Están integradas por un médico, una enfermera, en ocasiones un dentista y un promotor polivalente (chofer que además tiene otras actividades). Estos trabajadores de la salud deben visitar las comunidades de alta y muy alta marginación por lo menos dos veces al mes. Allí no existen centros de salud u hospitales en varios kilómetros a la redonda.

Pase de lista

El principal objetivo de la brigada es la aplicación del PBSS que se compone de 13 estrategias para el primer nivel de atención. A partir de 1998 se sumaron a sus actividades, la distribución de los suplementos alimenticios (papillas) entre las familias beneficiarias del Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa). Así, las personas aunque no tengan ningún problema de salud deben "pasar lista" con el personal médico, asistir a pláticas, las mujeres realizarse de manera obligatoria la prueba de detección de cáncer cérvico uterino, los niños acudir para medir su nivel de desnutrición.

De no asistir a la cita, a las familias les son descontadas diversas cantidades de la beca económica que mensualmente reciben también del Progresa. Lo mismo ocurre si los niños faltan a la escuela, pero nadie toma en cuenta que para llegar a los planteles los menores tienen que recorrer grandes distancias a pie, después de haber apoyado en algunas actividades de su hogar, como acarrear agua en botes.

En cambio, quienes por el sorteo quedaron fuera del Progresa, no tienen ninguna obligación: no realizan tareas comunitarias, ni tienen que ir a ver al médico de la brigada. Es decir, no existe una real concientización de la importancia de cuidar la salud y realizar actividades de beneficio y mejoría de sus condiciones de vida.

Si el PAC y el Progresa desaparecen, la gente dejará de realizar estas actividades que por ahora les representa algun beneficio, asegura Patricia Aguilar, coordinadora de la Investigación sobre el Funcionamiento del PAC que efectuaron organizaciones civiles como parte de la Campaña del Banco Mundial en la Mira de las Mujeres.

El estudio asegura que el abasto de medicamentos es insuficiente y en ocasiones ni siquiera está garantizada la existencia de fórmulas para el alivio de enfermedades como la tos, infecciones, o para los dolores de rodillas que en las zonas altas y de intenso frío son comunes entre las mujeres. Regularmente el suministro de medicamentos es limitado y no es oportuno, señala el reporte.

Al abundar sobre las debilidades del Programa, el documento da cuenta de la nula participación del sector femenino en los niveles directivos. Ni siquiera se les preguntó su opinión para el diseño de la estrategia, a pesar de que son ellas las principales beneficiarias y quienes tendrían que haber señalado las necesidades de salud que requieren cubrir.

La presencia de las mujeres está más bien relegada a la parte de la operación. Ejemplo de ello es que la totalidad de auxiliares de salud son mujeres, igual que las beneficiarias del servicio. En las brigadas médicas se desempeñan como enfermeras, pero debido a que existe jerarquización de funciones, prevalece la decisión del médico responsable, que es hombre en la mayoría de los casos.

Además en las mujeres recaen las responsabilidades comunitarias, familiares y reproductivas. Es decir, son ellas quienes realizan las tareas encomendadas por el comité de salud por ser beneficiarias de las becas de Progresa, entre las cuales están recoger la basura de la zona y limpiar el lugar donde se instala la brigada médica.

También detectaron que la participación de los hombres en las responsabilidades comunitarias, familiares y reproductivas es muy escasa. Más bien se refuerzan los roles de género y es entonces a la mujer a quien corresponde la responsabilidad de llevar a cabo las acciones de saneamiento del hogar, hervir el agua, bañar a los niños, lavarles las manos, construcción de letrinas, entre otras.asunto de mujeres

De hecho, destaca, los hombres conciben el programa como un asunto de mujeres y únicamente los senectos y enfermos crónicos asisten a las actividades de salud.

En entrevista, Patricia Aguilar destaca que en su concepción y diseño el PAC estuvo muy bien cuidado por las autoridades. Sus criterios de evaluación son rigurosos "y no ves por dónde pueda haber un incumplimiento notable". Ello, debido principalmente a que opera con recursos del Banco Mundial y por lo tanto el gobierno de México tiene que dar cuenta del uso del dinero que recibió en préstamo (más de 400 millones de dólares). Se deben cumplir los criterios de cantidad de población atendida e impacto de cada una de las estrategias. Las acciones tienen que ser costo efectivas y los integrantes de la brigada médica tienen la obligación de llenar diversos formatos y reportar cada una de las actividades que realizan. De ahí que la institución financiera le haya otorgado al PAC el premio anual de calidad.

Para las ONG de mujeres, hay un "derroche de recursos" que podría aprovechars,e principalmente, recuperando la organización comunitaria prexistente. "Los integrantes de la brigada médica no lo hacen pero no porque no quieran, sino porque no cuentan con las estrategias de trabajo adecuadas", explica Aguilar.

De ahí que las brigadas médicas han tenido que librar una dura batalla para lograr la aceptación de la gente, pero cada vez que llegan a la comunidad es lo mismo "tienen que ir jalando a las personas de sus casas". Lo que pasa, dice, es que no hay concientización de la población y ven al programa como algo impuesto y extraño, y en el mejor de los casos es una dádiva. Es decir ?abunda? "es algo que nos traen y lo queremos porque antes no teníamos nada", pero genera dependencia.

El campo de acción del PAC está limitado a las 13 estrategias del PBSS: Saneamiento básico a nivel familiar; planificación familiar; atención del embarazo, del parto y puerperio; vigilancia de la nutrición y el crecimiento infantil; inmunizaciones; manejo de casos de diarrea en el hogar; tratamiento antiparasitario a las familias; manejo de infecciones respiratorias; prevención y control de tuberculosis pulmonar; prevención y control de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus; prevención de acccidentes y manejo inicial de lesiones; participación comunitaria para el autocuidado de la salud; y prevención y control de cáncer cérvico uterino.

Son acciones costo efectivas, es decir llegan a un número elevado de personas a un precio muy bajo. No se contemplan apoyos para la mujer que luego del papanicolau se le detectó cáncer. La responsabilidad del PAC termina en decirle a la paciente que padece la enfermedad y recomendarle que se traslade a un hospital de especialidades. Nada se hace para apoyar económicamente a esas mujeres de escasos recursos .

No sólo eso. Las mujeres, principalmente, no confían en los médicos de las brigadas. "Son hombres y no les cuentan todos sus problemas", afirma la investigación de las ONG. Esto es consecuencia de un nivel educativo bajo que no se ha resuelto ni siquiera en las pláticas de concientización que imparten los médicos de las brigadas.

La investigación realizada por organizaciones no gubernamentales de mujeres sobre el funcionamiento del PAC, encontró que en los estados del centro de la República, las mujeres sufren de depresión producto de la soledad.

Como ocurre en prácticamente todas las zonas del país donde no existen fuentes de empleo y las que hay están mal remuneradas, la mayoría de los hombres migran a las ciudades o a Estados Unidos en busca de trabajo.

Su objetivo es sacar a sus familias de la miseria y si bien les va, las visitan cada seis meses, "pero como ahora está más duro pasar la frontera, pus' prefieren quedarse a trabajar y mandarnos el dinero", relató la esposa de uno de esos hombres con quien tiene seis hijos.

Además de la soledad, las mujeres enfrentan todas las responsabilidades de su hogar y eso les causa una depresión que ni siquiera entienden. Sólo saben algo: "tengo mucho quehacer y no tengo razones para reírme".

Sin embargo, el PAC no contiene ninguna estrategia para aliviar a estas mujeres de la tristeza que sufren. Así lo recuerda Patricia Aguilar: "En casi todos los estados visitados, la dispersión de la población es importante. Las viviendas están separadas cuando menos unos 500 metros. Esto aísla a las mujeres que de por sí se han quedado solas porque sus esposos e incluso sus hijos se han ido fuera a trabajar. Los médicos nos contaron que muchas veces las mujeres van a consulta a contarles sus dolores, pero del corazón.

Y a mí me tocó en una de las entrevistas grupales. Hice algún comentario que les causó mucha risa a las mujeres que estaban ahí reunidas y una viejita me dijo 'qué bueno que vino usté, seño, porque así nos podemos reír'.

A pesar de que los lineamientos del Banco Mundial señalan que entre las estrategias debe incluirse la salud mental, "en el PAC no hay nada de esto".

Desde 1990 los habitantes de este rancho de Maravatío se organizaron para mejorar sus condiciones de vida. Con el apoyo del Colectivo de Educación y Formación Integral para la Salud (CEFIS), asociación civil, iniciaron la construcción de letrinas y con sus propios remedios a base de hierbas empezaron a aliviar sus enfermedades.

Hasta hace tres meses no había agua y para obtenerla los pobladores tenían que caminar varios kilómetros para sacarla de un pozo. Pero a veces se secaba y entonces la caminata se extendía por una hora hasta el río Lerma. En estas condiciones, explica la señora Paz Mondragón, "era imposible que nos bañáramos todos los días. Ni siquiera nuestra ropa, la juntábamos y una o dos veces a la semana íbamos al río, pero imagínese yo tuve 12 hijos".

Ahora que la brigada médica del PAC llega al ejido Peña Blanca ?ubicado a unos 15 minutos a pie?, las mujeres beneficiarias del Progresa tienen que asistir con el médico. "Fue obligatorio hacernos el papanicolau, pero yo ya no lo vuelvo a hacer. Me dijeron que con los mismos fierros que le hacen a una, le hacen a todas. Yo creo que eso no debe ser, ¿verdá?", comenta otra señora.

Para los habitantes de Peña Blanca pequeña propiedad, las enfermedades no son problema porque tienen su propia casa de salud, construida en 1994 con recursos del programa Fondos de Coinversión Social de la Secretaría de Desarrollo Social. La dependencia proporcionó el material y los hombres de la comunidad pusieron la mano de obra. "Entre todos la hicimos y ahora nos sirve mucho", recuerda Paz, quien ahora es la responsable del funcionamiento del inmueble.

Todos los días se da consulta y los medicamentos son en realidad "remedios" a base de hierbas, elaborados por las mujeres de la comunidad. Cada mes, aproximadamente, los visita Delia Villalobos, coordinadora de Cefis, para apoyarlas en la atención de las enfermedades.

Además, les da pláticas sobre salud y medidas de higiene. Cuando a esta zona llegó el PAC, "nosotros ya estábamos organizados y todo lo que vinieron a explicar ya lo hacíamos, como lo de las letrinas", explica Paz, para quien aun cuando "sí es bueno que vengan los médicos", no está de acuerdo en que las traten "como si nos dieran limosna". '

Y es que, asegura, el promotor polivalente de la brigada ?chofer y responsable de la entrega de los suplementos alimenticios del Progresa? "nos grita y regaña si no nos formamos para el papanicolau, pero sí hacemos la fila para la papilla. Dice palabras que yo siento que no...".

En tanto, la señora Josefina comenta que las mujeres no le tienen confianza al médico, a pesar de que "nos trata bien. No tengo nada qué decir, del chofer sí, pero el doctor es bueno". El problema es que es hombre y "no le podemos decir las enfermedades de la mujer, pus cómo".

En Espitia, Yucatán, el PAC ha operado con dificultades por la falta de personal y de recursos económicos para dar mantenimiento al vehículo que traslada a la brigada médica. También existe desconfianza de la gente para platicar al médico sus enfermedades, explica uno de ellos que durante un tiempo trabajó en ese lugar.

"Cuando llegué, recuerda, no servía la unidad móvil y así estuvo unos cuatro meses. La brigada no fue a las comisa- rías". Las personas que viven en esas zonas tienen que caminar un promedio de 15 kilómetros hasta enocontrar la carretera donde pueden abordar el autobús que los lleve a Espita.

Pero hasta eso es limitado porque los camiones pasan únicamente a las 5, 6 y 11 de la mañana y el último a las 4 de la tarde. "Si no te subes en alguno de esos o si surge una emergencia de noche, no hay manera", detalla la médico, quien por temor a represalias prefiere mantener su nombre en el anonimato.

Para la Secretaría de Salud del estado, sin embargo, desde el punto de vista geográfico el acceso a los servicios de salud en Yucatán es del 100 por ciento porque "ninguna comunidad se encuentra a más de una hora de un centro de salud o de una unidad móvil", explica Dora Guadalupe Padilla, directora de Prevención y Control de Enfermedades.

Dice que económicamente, la gente tiene asegurado el acceso a la salud porque todos los servicios son gratuitos, y enseguida menciona que Yucatán tiene la ventaja de no contar con cerros o ríos que dificulte la comunicación con los poblados.

La médico entrevistada en Mérida, apunta que cuando funciona la unidad móvil, la brigada visita las comisarías, pero "no es posible hacer un buen seguimiento, por ejemplo, de los niños desnutridos. A veces las mamás no los llevan y si luego el médico deja de ir por falta de vehículo, pues peor".

A decir de la joven doctora, en esta zona de Yucatán, "todos los niños tienen algún grado de desnutrición", que se debe fundamentalmente a malos hábitos alimenticios porque cuando están lactando "se les ve bien, gorditos, pero pasan del año y empiezan a enflacar y desmejorarse".

En este lugar, también es evidente la falta de confianza de las mujeres en los médicos hombres, incluso en el centro de salud de Espita. "Cuando yo estaba de guardia, llegaban las mujeres a dar luz, pero si le tocaba a mi compañero varón, no había partos". En las comisarías es lo mismo, aunque la gente sí va a ver al doctor. De hecho, la unidad móvil no se da a basto, sobre todo desde que se hacen cargo de los reportes del Progresa y de entregar el suplemento alimenticio.