Letra S, 3 de noviembre de 1998

La efectividad de los medicamentos contra el virus que causa el síndrome de inmuno deficiencia adquirida (sida), mejor conocidos como antirretrovirales, ya no se discute. De hecho, desde que se inició su provisión, se ha reportado disminución de 30 por ciento en la mortalidad por sida en la ciudad de Sao Paulo. El Centro Nacional de Estadísticas en Salud (National Center for Health Statistics) de Estados Unidos, se ha declarado sorprendido de la impresionante caída de 50 por ciento en la mortalidad por sida en los Estados Unidos en 1997, pasando de ser la primera causa de muerte entre hombres de 25 a 44 años a la posición número 5. Para Donna Shalala, secretaria de Salud de aquel país, "esto refleja el poder tremendo de las nuevas combinaciones terapéuticas, el enorme esfuerzo para llevar estos medicamentos a la gente que lo necesita, y el gran esfuerzo federal para pagar por ellos" (The New York Times, 8 de octubre de 1998).

¿Cuánto se necesita en México para pagar por estos medicamentos?

Si asumimos que todas aquellas personas que viven con VIH/sida y que tienen seguridad social (50 por ciento), ya cuentan con acceso a los antirretrovirales, veremos que al operar las instituciones de seguridad social con un carácter monopólico (los trabajadores no tienen la libertad de elegir con quién asegurarse y son obligados a que su prestador del servicio sea, para las empresas privadas, el Instituto Mexicano del Seguro Social --IMSS--, y para el sector público, el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado --ISSSTE), y al no contar con una cláusula de exclusión donde se especifique que no se cubren los medicamentos contra el sida, dichas instituciones están automáticamente obligadas a proporcionarlos. Incluso en un esquema de "economía de mercado", donde el gobierno es el supervisor y vigilante de que cada quien cumpla su parte, estas instituciones serían objeto de sanciones por parte del poder judicial en caso de incumplimiento (como sucedió en 1997 con la Caja Costarricense del Seguro Social). Esta misma obligatoriedad se aplica para Petróleos Mexicanos (Pemex), la Defensa Nacional y Marina.

Aún cuando existe un registro oficial de casos (37,381 al 1 de octubre de 1998), es necesario hacer estimaciones y agregarles el subregistro y el retraso en la notificación, así como descontarles todos aquellos que ya murieron e identificar a los no asegurados. Por otro lado, es posible abatir significativamente el costo de los medicamentos cuando se realizan compras por grandes volúmenes. Podemos así calcular que para 1999 habrá 26,800 personas viviendo con sida, que requerirán de terapias antirretrovirales, de las cuales, poco menos de la mitad estarán sin seguridad social; asumiendo que a 60 por ciento de ellos se les diera terapia triple y a 40 por ciento terapia doble, y logrando precios de descuento de 5 mil pesos mensuales por persona en las primeras y de 3 mil en las segundas, se requeriría de un total de 659.7 millones de pesos (66 millones de dólares) para compra de medicamentos contra el VIH en 1999. El monto total debería ser resultado de una co-responsabilidad tripartita entre el gobierno federal, que aportaría de 70 a 95 por ciento de lo requerido; los gobiernos estatales, de 0 por ciento en el caso de estados de "muy alta marginación" como Chiapas y Oaxaca, hasta de un 25 por ciento por parte del D.F., Nuevo León y Baja California, considerados por el Consejo Nacional de Población (Conapo) como de "muy baja marginalidad"; y quienes requieren el tratamiento, que en un esquema tipo co-pago aportarían no más de 5 por ciento del costo (150 y 200 pesos mensuales), en donde la persona que recibiera el medicamento asumiría la responsabilidad de apegarse al tratamiento y no desperdiciarlo. (Ver detalle de aportaciones federales, estatales e individuales en el cuadro adjunto.)

Costos adicionales

Además de los medicamentos antirretrovirales la atención de estos pacientes requiere de otros servicios. De acuerdo con un estudio (Saavedra, Magis, Bronfman y cols.), estos medicamentos absorben alrededor de 90 por ciento del total del presupuesto requerido, por lo que se necesitaría presupuestar 33 millones de pesos adicionales para asegurar el acceso de los pacientes a los estudios de laboratorio. Dicho monto se cubriría utilizando la infraestructura y los mecanismos propios de la Secretaría de Salud (Ssa), pero también mediante convenios con laboratorios privados, lo que evitaría esperar la construcción de nueva infraestructura pública donde aún no existe. Se requerirían, además, 20 millones de pesos adicionales para la compra de medicamentos profilácticos y para tratar infecciones oportunistas; 13 millones de pesos para consultas médicas especializadas en consultorios públicos y capacitación de personal de salud y médicos especialistas en el manejo específico del paciente, de los esquemas terapéuticos y en la concientización sobre la importancia del apego al tratamiento; y finalmente 8 millones de pesos para el desarrollo y operación de un sistema de control logístico de medicamentos. Con estos cuatro montos adicionales, el total necesario sumaría 733.7 millones de pesos, pero descontando 99 millones de aportaciones estatales y 33 millones de pesos de pagos individuales, quedarían 601.7 millones de pesos (61 millones de dólares) sufragable con presupuesto federal para atender las necesidades de salud de todas las personas afectadas por el VIH/sida sin seguridad social y con riesgo de muerte inminente.

Los riesgos

El primero es que si las instituciones de seguridad social no cumplen con su obligación, un gran número de sus asegurados se pasarían al nuevo esquema para no asegurados, convirtiendo al mecanismo en insostenible e insuficiente; por lo tanto, se debe obligar a las primeras a asumir su compromiso y a mejorar sus actuales mecanismos de logística y abasto de medicamentos. Otro riesgo es que si sólo se aprueba parte del presupuesto y no se consideran los recursos adicionales, podrían presentarse los problemas aparejados a la falta de monitoreo de la eficacia de los medicamentos: el desarrollo de virus multirresistentes por el manejo inadecuado de la terapéutica o por laxitud del paciente en el apego al tratamiento. Un tercer gran riesgo es que si no se incrementan los programas preventivos, y la epidemia no disminuye su crecimiento, este problema se volvería un barril sin fondo. Esto último, ya lo empezaron a abordar países como Brasil y Argentina, los que además de proporcionar estos medicamentos, consiguieron un préstamo del Banco Mundial (BM) destinado a contener la epidemia de manera efectiva.

Recursos externos al sector salud

Esta propuesta, al igual que la presentada el año pasado a la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, considera que este presupuesto o partida sea especial y adicional; es decir, que no se tome del presupuesto de la Ssa, ni tampoco se obligue a ésta a decidir entre dárselo a las personas con sida, o a otros enfermos, sino que se trate de uno especialmente asignado para la atención de la salud específica de las personas con VIH/sida. De hecho, el monto total que se requiere para estos medicamentos, es el 0.06% del proyecto de presupuesto federal para 1999, y comparable al que el Ejecutivo ha solicitado aprobar ($600 millones de pesos) como incremento para la Defensa de la Soberanía, y la pregunta sería: ¿Acaso se pronostica guerra con Estados Unidos o Guatemala para el año próximo?

Recursos necesarios para compras consolidadas de medicamentos antirretrovirales

Estado	Casos	Estimados	Sin	Recursos	Porcentaje de aportaciones
	acumulados	vivo	seguridad	necesarios	Propuesta
	(1-oct.-98)	para 1999	(%)	(pesos)	Federal	Estatal	Individual
Aguascalientes	167	120	37.1	2'245,162	80	15	5
Baja California	1,359	970	29.4	14'380,949	70	25	5
Baja California Sur	201	150	47.5	3'587,902	80	15	5
Campeche	164	120	54.4	3'287,529	90	5	5
Coahuila	594	450	35.4	8'021,104	80	15	5
Colima	109	80	54.2	2'186,336	80	15	5
Chiapas	412	290	78.7	11'502,294	95	0	5
Chihuahua	409	300	29.0	4'383,079	80	15	5
Distrito Federal	10,413	7,400	46.3	172'615,789	70	25	5
Durango	261	190	49.7	4'755,894	90	5	5
Guanajuato	594	430	42.3	9'158,093	90	5	5
Guerrero	1,136	820	65.7	27'151,053	90	5	5
Hidalgo	349	250	70.2	8'839,403	90	5	5
Jalisco	4,214	3,000	39.9	60'352,335	80	15	5
México	4,643	3,300	51.3	85'370,891	80	15	5
Michoacán	1,156	830	63.5	26'576,888	90	5	5
Morelos	876	630	51.2	16'259,661	80	15	5
Nayarit	482	350	57.8	10'199,417	85	10	5
Nuevo León	972	700	38.0	13'408,088	70	25	5
Oaxaca	661	470	74.5	17'645,822	95	0	5
Puebla	2,274	1,650	61.2	50'864,364	90	5	5
Querétaro	262	190	43.5	4'167,231	90	5	5
Quintana Roo	146	110	46.9	2'598,671	85	10	5
San Luis Potosí	334	240	55.0	6'655,172	90	5	5
Sinaloa	496	360	39.5	7'170,827	85	10	5
Sonora	502	360	35.7	6'473,737	80	15	5
Tabasco	228	170	67.1	5'747,916	90	5	5
Tamaulipas	678	490	36.3	8'968,512	80	15	5
Tlaxcala	306	220	57.7	6'401,292	85	10	5
Veracruz	1,721	1,250	53.6	33'766,446	90	5	5
Yucatán	786	570	53.4	15'344,816	90	5	5
Zacatecas	210	150	64.0	4'839,766	90	5	5
Extranjero	266	190	50.0	4'788,000	95	0	5
Total	37,381	26,800	48.7	659'714,437	80	15	5

1 Secretaría de Salud. Registro Nacional de Casos al 1 de octubre de 1998. Dirección General de Epidemiología.
2 Saavedra, Magis, Bronfman y cols. Angulos del Sida. No.1 Conasida-Sidalac.
3 Poder Ejecutivo Federal. Anexos Estadísticos 4to. Informe de Gobierno del Presidente Ernesto Zedillo, 1998.

Hace un año, el Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH (FrenpaVIH), presentó a la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados una propuesta para que en ese recinto se discutiera y aprobara un presupuesto especial para la compra de medicamentos contra el virus que causa el sida. La razón: que debido al elevado costo de los tratamientos más de once mil mujeres y hombres mexicanos afectados directamente por ese padecimiento y que carecen de seguridad social no tendrían posibilidad ni esperanza alguna de conseguirlos. La propuesta tenía el carácter de urgente (se trataba de salvar vidas) y le fue presentada al presidente de esa Comisión: el diputado Santiago Padilla. En ella, los miembros del FrenpaVIH calculaban que para cubrir la demanda de medicamento contra el VIH (antivirales) para 1998 se necesitaban 370 millones de pesos, y proponían que dicha partida se formara con pequeños recortes a los presupuestos destinados a las secretarías de Defensa, de Marina, de Turismo, de Gobernación, de Reforma Agraria, de Hacienda y de la Presidencia de la República, para no afectar más al presupuesto destinado a la Secretaría de Salud.

Sin embargo, la propuesta no prosperó porque se presentó a último momento. Pero en el foro "El VIH/sida: reto social y desafío legislativo", organizado por la Cámara de Diputados en marzo pasado, los diputados de la Comisión de Salud se comprometieron a apoyar la demanda de acceso a los medicamentos para todos aquellos que los necesitan.

Hoy, a menos de un mes de que el Congreso de la Unión inicie el análisis sobre el Presupuesto de Ingresos y Egresos de la Federación para 1999, el tema vuelve a cobrar actualidad. Por ello, acudimos a algunos legisladores para sondear su posición al respecto.

Inconsistencia de una voluntad política

Legisladores del Partido Revolucionario Institucional (PRI) y del Partido de Acción Nacional (PAN) aseguran que la pretensión del FrenpaVIH es absolutamente inviable, dadas las dificultades económicas por las que atraviesa el país y las negras previsiones de los especialistas para el próximo año. Por su parte el Partido de la Revolución Democrática (PRD) reiteró su compromiso de atender este delicado problema de salud, pero recordó que las propuestas de las comisiones deben salir por consenso. A su vez, investigadores del tema sostienen que el gobierno federal carece de sensibilidad política para dotar de medicamentos a los afectados.

Marco Antonio Adame, diputado del PAN, consideró que la propuesta del FrenpaVIH es absolutamente inviable ya que representa diez veces más el presupuesto inicial otorgado al fondo creado con ese fin: Fonsida (30 millones de pesos), y que dadas las condiciones actuales de la economía es impensable otorgar.

Por otro lado, comentó que la falta de políticas públicas de salud para los enfermos de sida y la falta de provisiones en el presupuesto obligan a pensar en otras alternativas, sin embargo no mencionó siquiera una de ellas.

En opinión del panista lo urgente en estos momentos es modificar y actualizar la legislación en esta materia. Y aunque aseguró que los diputados de la Comisión de Salud están decididos a impulsar mecanismos presupuestales que garanticen el tratamiento a los más de 10 mil enfermos que carecen de seguridad social, insistió en que la propuesta del FrenpaVIH no prosperará.

Por su parte, los legisladores del PRI aseguran que si bien están conscientes de la gravedad del problema, consideran que en estos momentos lo ideal es reforzar las campañas de prevención especialmente entre los niños y adolescentes que son los sectores de mayor riesgo. Desde el anonimato aseguran que el PRI buscará estrategias para ayudar a quienes no tienen acceso a medicamentos, pero coincidieron con los panistas en que la propuesta del FrenpaVIH difícilmente podrá tener resultados positivos.

En tanto, investigadores de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y del Conasida que pidieron no ser identificados, aseguraron que ingenuamente los miembros del FrenpaVIH pensaron que con sólo presentar su propuesta serían escuchados y dejaron de presionar tanto al secretario de Salud como a los legisladores. Por desgracia, esto tendrá un costo: una vez más dejarán de contemplarse en el presupuesto para la salud --mismo que ya se avizora raquítico-- recursos adicionales para el sida o para el acceso universal a los medicamentos.

En opinión de estos investigadores, el gobierno federal cuenta con los recursos para satisfacer esta demanda, pero por desgracia carece de voluntad política, tal vez porque el mayor número de infectados siguen siendo hombres homosexuales. A pesar de ello, los investigadores pidieron al gobierno recapacitar y tener la decisión política de beneficiar a este sector.

Legisladores de todas las fracciones, con excepción del PRI, consideran que el Fonsida es, además de insuficiente, inadecuado, ya que aplica criterios selectivos. Para poner fin a este vicio consideran que es necesario incrementar la participación del sector social y privado.

No es gratuita la angustia de los enfermos que cotidianamente requieren los nuevos medicamentos, pues para la gran mayoría de ellos éstos son absolutamente inaccesibles. Por ejemplo, para que una persona pueda adquirir de su bolsillo un tratamiento triple (AZT, 3TC e indinavir) para un mes, requeriría el equivalente de más de 250 días de salario mínimo, según refieren los miembros del FrenpaVIH en el documento citado.

El costo por medicamento solo, ya es bastante oneroso: la caja de AZT para un mes tiene un costo de 1,120 pesos; la de ddI, 1,218; la de ddC, 2,000, y la de 3TC, 1,860. Otros medicamentos igualmente costosos son el d4T con un valor de 1,790; ritonavir, 1,944, pero sin duda los más caros son el indinavir (3,490 pesos) y el saquinavir (4,180 pesos).

Si bien es cierto que para el gobierno federal la adquisición de estos medicamentos también es elevada, buscando compras por mayoreo se podrían obtener importantes descuentos para beneficiar a más enfermos. Tanto legisladores como investigadores rechazan la posibilidad de solicitar un préstamo a alguno de los organismos financieros internacionales como el Banco Mundial (BM) o el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), primeramente porque con ello la deuda pública crecería y el costo social sería contraproducente, y después, porque ninguno de ellos presta dinero para la adquisición de medicamentos. Tal vez si el préstamo se pidiera para acciones preventivas y lo que actualmente se destina para ese rubro se usara para medicamentos, se obtendrían buenos resultados como en Brasil, aunque al parecer éste no es uno de los objetivos de las autoridades federales.

Por el momento, habrá que esperar la discusión y análisis del Presupuesto de Ingresos y Egresos de la Federación para 1999 y ver si los legisladores asumen sus compromisos o si como ya es costumbre, se dará prioridad a la agenda económica y política.

Periodista.