Roberto Rivera-Luna
La leucemia aguda linfoblástica de la infancia
En 1947, el doctor Sidney Farber describió los primeros estudios de
niños con leucemia aguda linfoblástica sometidos a tratamiento
antileucémico con metrotrexato. Aun cuando la duración de la respuesta
fue exclusivamente de unos meses, abrió la posibilidad para que los
niños con esta enfermedad puedan lograr la curación en más de la mitad
de todos los casos.
La etiología de la leucemia aguda linfoblástica se desconoce, aun
cuando se han identificado ciertas condiciones o factores
predisponentes. Así, por ejemplo, aquellos niños con síndrome de Down
(mongolismo) tienen 95 veces más posibilidades de desarrollar este
tipo de enfermedad que la población general.
En el momento actual, consideramos que la leucemia aguda representa un
espectro muy amplio de enfermedades. Este concepto está básicamente
dado por la demostración de que las células malignas -linfoblastos-
contienen un linaje muy diverso y que inclusive, como han señalado
muchos autores, pudieran tener un factor racial, geográfico y
nutricional. En los niños mexicanos, aquellas leucemias del grupo de
linaje B predominan sobre las de T, siendo al parecer, según reportes
de diferentes instituciones nacionales -incluido el Instituto Nacional
de Pediatría-, que la leucemia pre-B temprana es la más común.
Sin embargo, la complejidad de estas enfermedades va más allá del
inmunofenotipo, ya que por otro lado existen alteraciones
citogenéticas bien definidas que también tienen un peso pronóstico,
específicamente si hablamos de la ploidía de las células
leucémicas. De ahí que los niños con hiperdiploidía (más de 50
cromosomas), los cuales representan 30 por ciento de todas las
leucemias agudas linfoblásticas en pediatría, tienen un pronóstico más
favorable que aquellos que contienen menos de 45 cromosomas
(hipodiploidía).
Dentro de estos conceptos también se encuentran las anomalías
cromosómicas estructurales. Se ha observado, tanto en nuestra
experiencia como en la internacional, que sólo 40 por ciento de estos
pacientes presentarán alguna anomalía estructural; en términos
generales, probablemente las de pronóstico más sombrío las constituyen
aquellas leucemias que presentan la traslocación t(9;22, cromosoma
Filadelfia).
Otro hallazgo importante para la sobrevida de estos niños es la
presencia de los genes de fusión, como el presente en aquellos que
tienen una traslocación t(1;19). En este caso existe un rearreglo de
gen PBX en el cromosoma 1 y de gen E2A en el cromosoma 19, resultando
en la formación de un gen de fusión PBX-E2A. Se ha sugerido que la
fusión de este gen es un oncogén que facilita el desarrollo de la
leucemia aguda linfoblástica.
Otro dato importante en el conocimiento de este grupo de enfermedades
lo constituye el contenido de ADN (ácido desoxirribonucleico) de las
células leucémicas, el cual se considera un punto relevante y de
factor pronóstico. Cuando el índice del ADN se encuentra por arriba de
1.16 se correlaciona con un pronóstico favorable, situación que se
observa en aquellos niños con hiperdiploidía. Desde el punto de vista
farmacológico, se puede asumir que entre mayor sea este índice,
existirá una mayor posibilidad de sensibilidad a ciertos agentes
antineoplásicos específicos de la fase 5, y por lo tanto una mejor
respuesta al tratamiento.
No hay duda de que la leucemia aguda es el padecimiento maligno más
frecuente entre la población infantil a nivel mundial. Se ha calculado
una incidencia aproximada de 4.5 casos por cada 100 mil niños por año
en Estados Unidos, no pudiendo precisar esta incidencia en la
República Mexicana. Sin embargo, de acuerdo con los reportes del
Registro Histopatológico de Neoplasias en México, elaborado por la
Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, las
leucemias agudas son los padecimientos malignos más frecuentes en la
República Mexicana.
Se ha encontrado una distribución por grupos de edad algo semejante
dentro de los primeros 15 años de vida y mayor en el grupo entre los 4
y los 9 años de edad, predominando en el sexo masculino en todos los
niños mexicanos con leucemia aguda.
Por otro lado, en las casuísticas internacionales se ha observado que
esta enfermedad en la población infantil es poco frecuente en el
Oriente Medio y en la parte norte del continente africano. Parecería
que en India y China es un poco más frecuente, pero nunca comparable
con el resto de los países del mundo.
Además de la necesidad inminente de continuar con la investigación no
nada más de las alteraciones biológicas que condicionan la formación
de la clona leucémica, es indispensable insistir en los mecanismos
genéticos y moleculares que expliquen la proliferación de las células
leucémicas.
No hay duda de que los esfuerzos de las instituciones que nos
dedicamos al manejo de estas enfermedades ha mejorado
significativamente en los últimos 20 años, a tal grado que la
sobrevida de un niño con leucemia aguda linfoblástica de riesgo
habitual, tratado a nivel institucional, alcanza tasas de curación de
80 por ciento.
Estas cifras son comparables con los resultados reportados en el
ámbito internacional; sin embargo, en ningún momento se debe pensar
que el éxito para la erradicación de esta enfermedad se ha obtenido,
ya que existen muchos paradigmas no nada más en el concepto
teórico-práctico qué resolver.
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