Letra S, 2 de julio de 1998

Es costoso desestimar una epidemia. El precio lo pagan las personas directamente afectadas, las cuales reciben atención tardía y deficiente; lo pagan los servicios de salud pública, por ser los costos de hospitalización superiores a los de las terapias de prevención efectiva; y finalmente lo paga la sociedad en su conjunto al ver crecer y multiplicarse enfermedades infecciosas perfectamente controlables que terminan siendo mortales por la indiferencia o ineptitud de quienes tienen la responsabilidad de brindar atención adecuada y oportuna a la ciudadanía, y no la brindan.

El resurgimiento mundial de la tuberculosis, una enfermedad hasta hace poco controlada, es hoy un fenómeno cuya magnitud es imposible ignorar. Primeramente porque afecta de manera muy aguda a países en desarrollo, donde es patente la escasez de recursos destinados a la salud pública, y porque su potencial infeccioso es mucho mayor que el del sida, al tratarse de un padecimiento fácilmente transmisible por el aire. La tuberculosis es también la enfermedad oportunista que con mayor frecuencia ataca a las personas que viven con VIH/sida, acelerando su deterioro físico.

Es igualmente urgente evitar la banalización del sida en tanto infección sexualmente transmisible. Recientemente, la irresponsabilidad mayúscula de los organizadores de la XII Semana Cultural Lésbica-Gay, permitió que allí se propagara, como certidumbre incuestionable, la idea de que el VIH no causa el sida, y que por lo tanto no es un padecimiento infeccioso. Esta falacia no sólo atenta contra una larga tarea de prevención del sida, sino que respalda activamente las prácticas sexuales de riesgo y las posturas ultraconservadoras contra el condón.

A más de 100 años de su descubrimiento, la tuberculosis sigue siendo una de las enfermedades más estigmatizadas y frecuentes en el mundo, y por ello una de las grandes amenazas para la salud pública. Cada año se producen alrededor de 400 mil nuevos casos en todo el orbe, y sólo dos de cada tres se notifican, lo que hace urgente la necesidad de reforzar los esquemas de detección oportuna.

México no es la excepción a la regla, y aunque en los últimos tres años la incidencia de casos no se ha elevado, tampoco ha disminuido, a pesar de que las autoridades de salud aseguran que el combate a este problema es una de las acciones prioritarias de la actual administración.

Con 18,500 casos en 1997 y más de 7 mil en lo que va de este año, la tuberculosis es uno de los "focos rojos" que se han prendido a finales de este milenio no sólo por la aparición del VIH/sida sino también por el incremento de la pobreza, el hacinamiento, la desnutrición, el alcoholismo, las grandes migraciones y las enfermedades inmunodepresoras.

A pesar de los inmensos avances tecnológicos, de la enorme gama de conocimientos que se tienen acerca de la enfermedad (son pocos hoy los misterios médicos al respecto), no es posible aún hablar de su erradicación en un corto o mediano plazo. No obstante, existe confianza por parte de la comunidad médica en los avances terapéuticos que se pueden desarrollar con el ADN del bacilo tuberculoso --gracias a la secuencia del genoma Micobacterium tuberculosis--, una vacuna capaz de prevenir la aparición de esta mortal enfermedad que en lo que tiene de vida ha provocado la muerte de 200 millones de personas a nivel mundial.

Sin duda la tarea no es fácil, sobre todo si se toma en cuenta que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la tuberculosis como una enfermedad reemergente cuyo resurgimiento se debe, en gran medida, a la resistencia que los pacientes han desarrollado hacia el tratamiento farmacológico recomendado para estos casos.

En México la situación preocupa a algunos sectores, los cuales consideran que no existe una adecuada vigilancia epidemiológica hacia la población abierta ni tampoco campañas capaces de prevenir de forma adecuada su aparición.

Sin embargo, de acuerdo con las autoridades de la Secretaría de Salud (Ssa), hoy existe una adecuada vigilancia epidemiológica, un mejor y más oportuno diagnóstico, y sobre todo, el acceso a un mejor tratamiento médico con lo que se logra que el paciente se alivie en más de 90 por ciento de los casos, siempre y cuando lo siga al pie de la letra.

José Ignacio Santos Preciado, secretario técnico del Consejo Nacional de Vacunación (Conava), y hasta hace pocos meses responsable del Programa contra Tuberculosis, sostiene que ésta es una enfermedad infecciosa que se transmite de una persona a otra y que existen grupos de riesgo en los que su desarrollo es más acelerado. En este rubro figuran los fumadores, las personas con problemas respiratorios, diabéticos y los inmunocomprometidos.

Aunque se sabe que sólo 50 por ciento de quienes se contagian con el bacilo de Koch desarrollan la enfermedad, el funcionario confía en que las acciones emprendidas por la Ssa permitirán en pocos años detectar al mayor número de infectados para darles un tratamiento adecuado y oportuno.

Otro de los grandes retos es incorporar al mayor número de enfermos a las terapias médicas, a fin de eliminar a la bacteria causante y evitar que la enfermedad siga multiplicándose. En nuestro país actualmente 70 por ciento de los pacientes reciben medicamentos; por ello, la meta de las autoridades es incrementar esta cifra a 90 por ciento para el año 2000.

Pero el reto no sólo es lograr que un mayor número de personas tengan acceso a los tratamientos, sino que no los abandonen, pues todavía hoy, debido a esta interrupción, 17 por ciento de esos enfermos desarrollan resistencias a los medicamentos y complican su recuperación. El objetivo es que la tasa de abandono del tratamiento baje a 4 por ciento, con lo que las posibilidades de sanar se elevarán considerablemente.

Tratamientos para todos

Desde la década de los años 30, la Ssa comenzó a brindar tratamiento médico a través de monoterapia. Poco a poco fue incluyendo nuevos fármacos y actualmente son tres los productos que integran el tratamiento primario (isoniacida, rifampicina y piracinamida). Cuando el paciente desarrolla resistencia, lo más conveniente es aplicar cuatro medicamentos bajo una estricta vigilancia médica. Las opciones para los médicos pueden ser etambutol, que sólo se recomienda a mayores de 7 años y estreptomicina, penicilina o bien quinolonas.

Uno de los avances más importantes en esta materia es la puesta en marcha del Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES), cuyo objetivo es la estricta vigilancia de todos y cada uno de los pacientes con tuberculosis, para lo que se traslada al enfermo a la unidad médica más cercana, o en su defecto, el personal de salud acude a su domicilio particular para garantizar que durante los seis meses que dura el tratamiento éste no se suspenda.

El tratamiento es completamente gratuito y está a disposición de todos los enfermos en cualquiera de las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud. Además del suministro de medicamentos, se imparten pláticas y en ocasiones hasta incentivos como la distribución de despensas a las personas que en tiempo y forma concluyan su tratamiento. Esto se hace tomando en cuenta que en nuestro país existe poca cobertura en materia de salud y que en cuanto una persona se siente bien abandona el tratamiento sin importarle las consecuencias futuras. Esto no sólo complica y retrasa su rehabilitación, provocando la resistencia de la bacteria a los tres medicamentos, sino que permite transmitir a otras personas bacilos ya resistentes.

Santos Preciado asegura que la importancia del TAES radica justamente en lograr que los pacientes sigan el tratamiento al pie de la letra y se curen en más de 70 por ciento de los casos.

Respecto a las campañas de difusión que existen en nuestro país para población abierta, y cuyo mayor impulso se da en los estados fronterizos, existen otras iniciativas como la creación del Día Mundial de la Tuberculosis, la aparición de un timbre postal y la distribución de carteles, que han contribuido a sensibilizar al grueso de la población.

Sin embargo, algunos sectores aseguran que la difusión es poca, especialmente para los enfermos de sida quienes tienen tres veces más riesgos de padecer la enfermedad. Los enfermos lo saben, los doctores también. De ellos depende extremar las precauciones.

Actualmente la tuberculosis ocupa el lugar 17 en la tabla de mortalidad general, 7 por ciento menos que la que se tenía en 1994. A pesar de ello, la tasa de contagio es de 19.7 por cada 100 mil habitantes.

El reto a futuro consiste no sólo en mantener las tasas de incidencias actuales, sino disminuirlas, ya sea con el apoyo de medicamentos o de una vacuna; sin embargo, también será necesario disminuir la pobreza y los factores externos que han facilitado su proliferación. México ha sido un país reconocido por la OMS debido a sus avances en salud infantil; es tiempo que demuestre que también le preocupan los adultos y que está dispuesto a no ceder en la batalla contra la tuberculosis.
Periodista.

Todas las epidemias que registra la historia de la humanidad guardan ciertas similitudes. En el caso de la tuberculosis y el síndrome de inmuno deficiencia adquirida (sida) las semejanzas son todavía mayores. La tuberculosis es uno de los males más antiguos. Cuando adquieren la infección, los pacientes con tuberculosis adelgazan, la piel se les vuelve pálida y pueden presentar fiebres y sudoraciones, así como crecimiento de ganglios. Actualmente, si una persona joven presenta todos o algunos de estos síntomas, el primer diagnóstico que pasará por la mente del médico es el de sida. Sin embargo, la sintomatología no es la única semejanza entre la tuberculosis y el sida. Al paciente con tuberculosis, al inicio de la epidemia, también se le estigmatizaba. Las personas le rehuían por temor a infectarse y durante muchos años no existió tratamiento. A mediados de este siglo, cuando se utilizaron con éxito las drogas antituberculosas, los casos disminuyeron de manera drástica.

La esperanza de erradicar esta enfermedad se derrumbó a finales de la década de los 80, cuando por causa de la epidemia del sida reapareció la tuberculosis, esta vez con características distintas a las anteriores.

La tuberculosis es producida por un germen, el bacilo tuberculoso, que pertenece al grupo de las micobacterias. 95 por ciento de los mexicanos tenemos contacto con el bacilo tuberculoso durante la infancia, el cual entra al organismo y se aloja habitualmente en el pulmón; pero gracias al sistema inmunológico, la infección se controla y el bacilo queda inactivo en una especie de cicatriz pequeña. Este bacilo puede, sin embargo, reactivarse en condiciones de inmunidad defectuosa, como en el caso de los pacientes con sida. Si el bacilo se reactiva, se disemina por el organismo a través de la sangre e infecta prácticamente cualquier órgano --por lo común los ganglios linfáticos, pero también el hígado, los riñones o el aparato digestivo. Los síntomas varían mucho dependiendo del órgano afectado; por ello, los médicos conocemos a la tuberculosis como la gran simuladora. Si bien, en todos los casos el síntoma más común es la fiebre.

El diagnóstico de tuberculosis se realiza no sólo por los síntomas, sino por el hallazgo del bacilo tuberculoso, en los casos en que sea posible. La prueba más confiable es el PCR para tuberculosis, pues en este caso se detecta con gran certeza si existe una infección activa. Existe una prueba de escasa utilidad en pacientes con sida y es la reacción a la inyección cutánea de PPD (siglas de proteína purificada derivada del bacilo tuberculoso). Esta prueba consiste en inyectar la substancia en la piel del paciente. Si existe reacción, esto quiere decir que hubo infección en el pasado pero no está presente al momento de la prueba; si la reacción es muy importante, traduce infección en el momento de la prueba. Pero si resulta negativa, y más en un paciente con sida, no necesariamente traduce ausencia de infección, sino que puede ser que el paciente sea incapaz de responder a la prueba porque su sistema inmunológico es deficiente. Al paciente que no responde a la prueba del PPD se le conoce como "anérgico" (sin capacidad de respuesta) y son justamente los pacientes con mayor riesgo de infectarse de tuberculosis y en quienes es más difícil prevenirla.

Hablar del tratamiento sería muy extenso, sólo basta decir que el tratamiento se hace con tres, cuatro y a veces hasta cinco medicamentos, según el sitio afectado y la magnitud de la afectación. La duración del tratamiento varía también, de uno a dos años y a veces de por vida. Al igual que el VIH, el bacilo de la tuberculosis ha mutado y se ha vuelto resistente a algunos medicamentos, lo cual ha hecho más difícil no sólo el tratamiento sino la prevención; existen sin embargo, algunas recomendaciones para evitar la adquisición de la tuberculosis.

Recomendaciones importantes

1. Se recomienda para las personas con infección por el VIH, sobre todo aquellas con menos de 200 CD4, evitar ocupaciones que conlleven alto riesgo de adquirir la tuberculosis, como trabajar como voluntario en instituciones de salud, en cárceles o en asilos para indigentes.

2. Se debe realizar una prueba de PPD a los pacientes con infección por el VIH. Si resulta positiva, debe hacerse también una radiografía de tórax. Si esta resulta normal, se recomienda prevención con isoniacida durante nueve a doce meses.

3. Si la prueba del PPD resulta negativa, pero el sujeto está en una población con alta frecuencia de tuberculosis, debe valorarse la prevención con isoniacida también de nueve a doce meses.

Desafortunadamente la utilidad de la isoniacida para prevenir la tuberculosis es mayor en los pacientes que responden al PPD que en los sujetos "anérgicos", en estos últimos pacientes no se ha demostrado un beneficio real del uso preventivo con isoniacida. A pesar de los adelantos en medicamentos, las mejores medidas de prevención siguen siendo una nutrición adecuada y evitar el deterioro inmunológico. Se espera que con los nuevos esquemas de antivirales disminuya, o por lo menos se retrase, la aparición de la tuberculosis.

Médico internista adjunto a la clínica de sida del servicio de medicina del Hospital General Gabriel Mancera.

--USPHS/IDSA. Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. Ann. Intern. Med. 1997, 127:922-946.

--Freiden, T.R. The Emergence of Drug Resistant Tuberculosis in New York City. N. Eng. J. Med. 1993, 8:527-532.