Las decisiones estratégicas sobre el futuro del país las toma a puerta cerrada el reducido grupo que rodea al Presidente. Este serio déficit democrático se agrava por el ocultamiento sistemático del sentido real de las políticas del Ejecutivo apoyado con campañas propagandísticas que confunden al público y acallan las críticas. El manejo de la contra-reforma del IMSS es un ejemplo contundente.

Conocemos ahora detalles de este proyecto porque está escrito en el documento, confidencial y en inglés, intitulado México: health system reform, base del convenio entre el gobierno mexicano y el Banco Mundial para la contratación de un préstamo por 700 millones de dólares.

El documento establece explícitamente que el desembolso del préstamo en tres entregas entre 1998 y 2000 está condicionado a la instrumentación de la reforma delineada en el texto. Se exigen además modificaciones irreversibles antes del cambio de gobierno en el 2000 en previsión de una oposición importante al proyecto. Es pues incontrovertible que se trata de lineamientos de observancia obligatoria so pena de la cancelación del crédito. Sin embargo, sería erróneo suponer que existan discrepancias mayores entre el Banco y el gobierno federal sobre el contenido de esta reforma apegada a la ortodoxia neoliberal.

Los antecedentes del proyecto están, así, en la propuesta de reforma del Banco Mundial, Invertir en salud, y en el programa sectorial del Plan Nacional de Desarrollo, el Programa de reforma del sector salud. A diferencia de estos textos el documento-convenio detalla y concreta la reforma específica del IMSS, que se pretende extender al conjunto de las instituciones de seguridad social en el mediano plazo.

Los dos objetivos básicos que se persiguen son contener costos para no presionar las finanzas públicas e introducir la lógica de mercado para la asignación de los recursos de salud, primero dentro del IMSS, y una vez fortalecido el sector privado, como principio general del sistema de salud. En el documento-convenio se exponen los pasos del tránsito de un sistema público y solidario a otro plenamente mercantil e individualizado.

Este tránsito tiene una serie de implicaciones que deben ponerse a debate porque afectan ámbitos básicos de la sociedad. Es falso que se trata de una reforma técnico-pragmática e ideológicamente neutra diseñada para resolver problemas de funcionamiento del IMSS. Es una reforma regresiva del Estado que lleva al virtual desmantelamiento del IMSS y a la desarticulación de su sindicato; restringe los servicios proporcionados e introduce un pago complementario para algunos; incrementa el gasto fiscal en salud, manteniendo y acentuando la inequidad en el acceso a servicios de calidad; fortalece la industria privada de la salud. Estos hechos se desprenden de los elementos básicos de la reforma, expuestos en el recuadro anexo, y de la experiencia internacional documentada en la literatura especializada.

Contrario a lo que se sostiene, los primeros perjudiciados por la reforma son los actuales y futuros afiliados al IMSS por varias razones. La definición de un Paquete de servicios de salud correspondiente a la cuota obligatoria excluye el acceso a ciertos servicios y tendrán que pagar un seguro adicional para contar con ellos. Cabe subrayar que la base de cálculo del presupuesto por persona (capitado) es muy baja ya que se usó el gasto del IMSS de 1996, que fue insuficiente como se manifiesta en el deterioro de los servicios.

La fijación de un techo presupuestal rígido y el pago capitado a las Organizaciones Administradoras de Servicios de Salud (OAS) pueden, asimismo, provocar problemas serios, reconocidos en la literatura consultada: se ahorran recursos a costa de la atención adecuada y necesaria del paciente; se cobra un cargo extra para dar la atención requerida; o se reduce el contenido del paquete después de un periodo porque no se ajusta a la cuota. Una lectura cuidadosa del documento-convenio revela incluso que los dos últimos problemas están contemplados, ya que se menciona la posibilidad de introducir un copago, o sea un cargo al contado al usar los servicios, y se insiste en que se defina el paquete en términos de su costo y no de servicios.

Otra supuesta ventaja para los afiliados, la libre elección de su Zona Médica (ZM) o una OAS privada, es en la realidad muy limitada. Este derecho sólo se puede ejercer donde están concentradas geográficamente varias ZM u OAS, o sea en las grandes ciudades o en regiones económicamente prósperas con altos índices de aseguramiento. Es más, la competencia sobre la base de una alta demanda efectiva tiende a perjudicar a las regiones pobres y escasamente pobladas porque se cierran instalaciones por incosteables; problemas que la actual distribución de recursos del IMSS ha sorteado con relativo éxito. Por otra parte, tal como están concebidos los convenios de reversión de cuotas, la elección de la opción privada no es una decisión individual sino de la empresa con el consentimiento del sindicato, e inicialmente restringida al 10% de los asegurados.

En este contexto es de reconocer que hay un intento real por evitar que las OAS maximicen sus ganancias quedándose con la población sana y rechazando la población de alto riesgo por medio del pago capitado, mecanismo de compensación y el traslado colectivo de afiliados. Sin embargo, no hay evidencias empíricas de otras partes de que este esfuerzo haya tenido éxito en los esquemas competitivos de mercado donde resulta inadmisible obligar a los privados a asumir la atención de personas de alto riesgo de enfermar. Su negocio consiste precisamente en evitarlas.

Más allá de las desventajas para los afiliados al seguro social, la reforma tiene el grave defecto de mantener un sistema de salud dual con un subsistema para la población no-asegurada y sin capacidad de pago y otro para la asegurada o con recursos económicos. Es decir, no plantea la universalización del derecho a la salud e, incluso, se restringirá la inscripción al Seguro de Salud para la Familia. De esta manera, el documento estima que en el 2010 los servicios de salud del seguro social sólo estarán al alcance de entre 40 y 60% de la población.

La reforma prefigura así una creciente estratificación en el acceso a los servicios en perjuicio de la población con menos recursos económicos y residente en regiones geográficas rezagadas. La población pobre no-asegurada sólo tendrá derecho a un raquítico Paquete de Servicios Básicos; los asegurados sin posibilidad de pagar el seguro adicional sólo contarán con el Paquete Básico del Seguro Social; los asegurados con seguro adicional con el Paquete Ampliado; y las personas de altos ingresos con algún seguro privado. Se profundiza, de esta manera, la inequidad y desigualdad en salud a pesar de que se incrementa el gasto público en ese rubro en 0.85 del PIB.

Otra pérdida para la nación es el desmantelamiento gradual e irreversible de infraestructura pública de salud y su redistribución en función de la demanda efectiva. Aunque la propiedad de las instalaciones quedara con el IMSS, la conversión de las ZM y hospitales de especialidad en empresas autónomas regidas por una lógica mercantil choca con la lógica pública que obedece al interés general de satisfacción de necesidades y garantía de derechos. Las empresas privadas, por su propia naturaleza, difícilmente pueden asumir una lógica pública.

En el proceso de reforma el IMSS está asumiendo el papel de operador político de su propio desmantelamiento como institución pública plena para convertirse en un simple recaudador de cuotas y regulador de actividades, aunque inicialmente administraría el Fondo Solidario de Salud (FSS). Este desmantelamiento tendrá profundas implicaciones para los trabajadores del IMSS. Habrá despidos y reubicación de trabajadores en áreas administrativas, servicios no-sustantivos y subrogables (laboratorio, imagenología, etcétera); nuevos sistemas de estímulo para el personal médico que individualicen el contrato y el pago; etcétera. Es indudable que la autonomía de gestión de la ZM con pago capitado requiere de una mano de obra flexible porque el pago y uso del personal son variables importantes en la contención de costos.

La iniciativa privada, por su parte, resulta favorecida por la reforma con la apertura y fuerte impulso a tres ámbitos de los negocios privados: la gestión del financiamiento de salud y la organización de sistemas de atención; la prestación privada de servicios médicos; y la venta de seguros adicionales de salud. Tendrá por vez primera acceso directo a los fondos de salud de la seguridad social vía reversión de cuotas o mediante las OAS, así como a la infraestructura y saber especializados en los hospitales de especialidad mediante contratos de compra de servicios en las mismas condiciones que la ZM. En este nuevo contexto estos empresarios se convierten en interlocutores privilegiados para la formulación de la politica de salud y seguramente defenderán sus intereses particulares.

Finalmente, cabe la advertencia de que la reforma puede fracasar y ser abandonada, no por la acción de sus opositores sino simplemente por estar mal concebida aun dentro de su propia lógica y de cara a una realidad terca y ajena a los propósitos y buenos deseos de los creyentes en el libre mercado. Otras experiencias señalan que las fracturas, rupturas y nuevos actores producidos por una reforma fallida dificultan tomar un camino distinto sobre la base de la satisfacción universal de necesidades de salud mediante la acción pública. La destrucción de instituciones es rápida, su reconstrucción requiere de muchos recursos y tiempo. b

*Integrante de la Maestría en Medicina Social, Universidad Autónoma Metropolitana- Xochimilco.

El nuevo modelo de salud parte de la separación de las funciones de normatización, financiamiento y prestación de los servicios, que hasta ahora todas han estado en manos del IMSS. En adelante la administración central del instituto sólo recaudará las cuotas y normará las actividades de otras instancias.

Las cuotas del seguro de salud serán transferidas a un organismo autónomo, el Fondo Solidario de Salud (FSS), que tiene dos funciones básicas: fijar y mantener el ``techo financiero'' y pagar al administrador de la salud. Lo primero significa establecer el gasto máximo permitido y cuidar que no sea rebasado. Es decir, el FSS tiene la facultad de establecer el monto a gastar por derechohabiente. Debe además amortiguar las fluctuaciones en los ingresos del IMSS, acumulando reservas cuando hay ingresos por arriba del techo financiero para garantizar el pago cuando bajan los ingresos o suben los egresos. La segunda función del FSS es transferir recursos financieros con el método de ``capitación'' (pago por afiliado) al administrador de salud, público o privado, y eventualmente compensar sus gastos extraordinarios.

Para que el FSS pueda funcionar así es necesario definir qué servicios están cubiertos por el seguro obligatorio de Enfermedad y Maternidad y el seguro voluntario de Salud para la Familia, así como su costo. El documento prevé que este costo se fije sobre la base del gasto del IMSS en 1996. Dada la exclusión de servicios de este Paquete Comprensivo de Salud se requiere de un seguro voluntario adicional para cubrirlos.

La responsabilidad de organizar la atención a la población asegurada, prestando directamente los servicios o subrogándolos, corresponde a las Organizaciones Administradoras de Servicios de Salud (OAS) que reciben una suma de dinero del FSS determinada sobre la base del número y tipo de sus afiliados. Las OAS se caracterizan por ser empresas económicamente autosuficientes que compiten entre ellas por los ``clientes''. En un inicio estas empresas son las 135 Zonas Médicas (ZM) del IMSS que prestarán servicios del primer y segundo nivel y contratarán servicios especializados con los 41 Hospitales de Especialidad del IMSS, también concebidas como empresas autosuficientes. Sin embargo, se impulsarán activamente las OAS privadas y algunas deben de estar en el mercado antes del año 2000. Tendrán el mismo derecho de competir por los afiliados, recibir fondos del FSS y contratar servicios con los Hospitales de Especialidad. Se transitará así rápidamente de la fase de ``mercados internos'' al mercado libre, donde los asegurados se afiliarían a la OAS de su elección.

Las OAS, sean éstas las ZM del IMSS o las privadas, tendrán autonomía administrativa para hacer eficiente la operación y abatir costos. Las únicas reglas son proporcionar los servicios del paquete y cumplir algunas normas de calidad. En el caso de las ZM esto significa que pueden prestar los servicios directamente o subrogarlos parcial o totalmente con terceros; hacer reajustes de personal, cambios de adscripción o introducir estímulos de productividad, etcétera. La condición de sobrevivencia es atraer afiliados y no sobrepasar el techo presupuestal. Se dice poco de las ganancias de las OAS y nada sobre el uso de los posibles ``excedentes'' de las ZM. Tampoco resulta claro de dónde provendrán los recursos para la construcción y equipamiento para resarcir el déficit de infraestructura del seguro social, ya que los del Fondo Innovativo de Inversión son insuficientes.