Masiosare, domingo 15 de marzo de 1998

Al concluir 1997, el presidente William Clinton aprobó la Ley sobre los Derechos de los Pacientes que incluye, entre otras medidas, la posibilidad de que los enfermos reciban tratamientos de emergencia y elijan especialistas sin haber sido canalizados por el médico general. También propuso extender la cobertura de Medicare -el programa federal para la tercera edad- a todo anciano que hubiera sido empujado al retiro temprano. Todo esto, tres años después de la fracasada reforma de la salud ofrecida en su primera campaña presidencial.

Los republicanos pusieron el grito en el cielo. Argumentan que sólo se trata de más control gubernamental y soluciones costosas para los problemas seculares del sistema de salud. Quieren, además, anular cualquier posibilidad de que regrese el derrotado programa de salud. Resulta difícil compartir estos puntos de vista. Mucho más interesante es intentar comprender el marco que los impone.

1. Medicare. Sus problemas estructurales son bien conocidos: con tan pocos trabajadores obligados a pagar impuestos para un número creciente de jubilados, si no se hace algo, el programa estará en franca bancarrota para el año 2015, si no antes. Además, aunque los ricos contribuyen con más, de inmediato devoran mucho más de lo que aportaron. Un reciente estudio de los profesores McClellan y Skinner(*) encontró que, entre los nacidos en 1925, cada miembro del 10% de la población con mayores ingresos recibirá -en términos de los beneficios netos del programa-, mil dólares más que un miembro del 10% de los estadunidenses más pobres.

¿Cómo es posible? Primero, porque los ricos viven más tiempo. Entre los hombres de 65 a 69 años, el riesgo de mortalidad para el decil más rico de la población es 40% más bajo que el riesgo para el decil más pobre. Así, trampeando la muerte, los ricos tienen beneficios a más largo plazo. Luego, los ricos usan el sistema más intensivamente. Entre los individuos que rebasan los 85 años, el 10% más rico de la población reclama más de 40% en gastos de Medicare. Por último, cuando el análisis se extiende a la población trabajadora más joven -los nacidos en 1945 que podrán reclamar beneficios a partir del 2010-, se advierte que el programa se vuelve apenas ligeramente más progresivo y que seguirá transfiriendo recursos de los pobres a los ricos.

2. Menos conocidas son las grietas del sistema de salud que afectan a la población trabajadora mucho antes de que alcance el retiro. Como el seguro de salud se encuentra directamente vinculado a un empleo, es tentador suponer que los que carecen de él coinciden con los desempleados del país. Y como la tasa de desempleo alcanza menos de 5%, sería lógico concluir que la cifra de no asegurados también disminuye. Nada más falso. Una encuesta reciente elaborada por Kaiser Familiy Foundation of California y el New York's Commomwealth Fund mostró que 52 millones de adultos en edad de trabajar -cerca de un tercio de la fuerza de trabajo- carecen absolutamente de seguro de salud o acaban de padecer una brecha de cobertura. Lo cual quiere decir que, con un desempleo bajo, tres cuartas partes de los no asegurados regulares (o de los que acaban de serlo) son miembros de familias trabajadoras: de tiempo completo, parcial, o bien las esposas de esos trabajadores. De los 31 millones de estadunidenses que carecen de seguro de salud, 51% no lo tienen por una sencilla razón: su precio. Por ejemplo: no está asegurado 59% de los adultos de familias con ingresos anuales menores a los 20 mil dólares. De las familias de ingreso medio -entre 20 mil y 35 mil dólares anuales- está asegurado 31% de los adultos.

3. Las grietas impactan la calidad de vida de las familias: generan preocupación, inadecuado acceso a la atención médica y, para muchas, serios problemas de salud. Aunque ahora cuentan con la opción de recurrir a una Health Maintenance Organization (HMO). Cerca de 85% de los hospitales estadunidenses no persiguen ganancias. Hasta fines de los setenta, los ingresos de los médicos dependían del número de intervenciones (o principio de tarifa por servicio, fee-for service). Se ha estimado que bajo este sistema, más de la tercera parte de los estudios y las operaciones contaba con escasa justificación médica. Con la expansión de las HOM en las dos últimas décadas, se logró vincular los servicios médicos con límites presupuestarios determinados. La competencia administrada (managed care) ha contribuido a frenar el incremento descontrolado de costos, que había alcanzado dos dígitos.

4. Sin embargo, las HMO enfrentan problemas. Veamos tres casos.

a) El fraude en Columbia/HCA Health Care. Después de procesar a tres altos ejecutivos, 500 agentes federales investigan acusaciones de abuso. Destaca que sobrecargaron fraudulentamente las cuentas gubernamentales. Los salarios de sus médicos dependían de una tarifa fija, como los de cualquier otra empresa. Esto fomentó, entre los galenos, la conciencia sobre la fragilidad de sus empleos, sobre todo si el hospital no prosperaba. Siendo ``socios'' de la suerte económica del grupo -lo que de entrada representaba un serio conflicto de intereses- los médicos redoblaron el cuidado sobre un aspecto de los enfermos... su capacidad de pago. Los pacientes eran canalizados exclusivamente a especialistas de la misma organización, aunque ello no les reportara beneficio alguno, y sus hospitales los remitían sólo hacia la atención domiciliaria de su red. Columbia cargó también análisis de sangre no prescritos sobre pacientes de Medicare y sobrecodificó las enfermedades para que aparecieran complicaciones médicas que elevaban las tarifas. Igualmente, pagaba a especialistas que podían incrementar el flujo de enfermos ``rentables'' y desalentó el tratamiento de pacientes no asegurados en hospitales. Por último, y para elevar sus ingresos, diseñó, como traje a la medida, un plan de salud de largo plazo denominado ``administración de la enfermedad'', que constituía una drástica estandarización de los tratamientos inspirada en la ruta crítica ``paso a paso'' con la que MacDonald's prepara la Big Mac.

b) Aetna: mala fusión. A fines de septiembre de 1997, la firma tuvo que reconocer que la tercera parte de sus ingresos podrían ser 25% menores que lo previsto. La contabilidad del consorcio subestimó costos y, por tanto, estableció las pólizas muy por debajo de su nivel real. Con el anuncio y los rumores que lo acompañaron, el precio de las acciones cayó más de una quinta parte, traduciéndose en pérdidas de 4 millones de dólares sobre su valor total de mercado. ¿Qué pasó? El fondo del problema se localiza en la estrategia de fusiones y adquisiciones que, para crecer, han tomado las HMO. La alianza entre Aetna y US Healtcare es la causa. Al principio, el maridaje pareció posible. Como antigua compañía de seguros, Aetna exploraba la posibilidad de modificar su giro, mudando los servicios financieros de bajo crecimiento por los beneficios del boom localizado en el nicho de negocios de la atención administrada. La fusión prometía potenciar las economías de escala y fortalecer la capacidad de pactar con los proveedores, consolidando así la presencia nacional de la firma al hacer más atractivos sus servicios para clientes corporativos interesados en inscribir a sus empleados en una sólida HMO. Es probable que algunas de estas ventajas se hayan materializado. Pero integrar las oficinas de ambas firmas resultó ser mucho más complejo de lo que se contempló inicialmente. Los sistemas de información no encajaron y los administradores encontraron que ignoraban exactamente la relación costo/servicio. En un negocio donde el conocimiento es todo, el experimento no pudo menos que resultar desastroso: Aetna cobraba sistemáticamente menos de lo que debía cobrar. Peor aún, y en una medida muy grave para su futuro: el precio de las pólizas -que representaban más de la mitad de sus compromisos para 1998- ya había sido determinado.

c) Oxford Health Plans: otra víctima del ``Dragón''. Con probada habilidad para contener costos sin sacrificar calidad en un servicio donde, como en la salud, existen fuertes tentaciones para restringir la elección, la firma no sólo permitía a sus clientes escoger hospital y médico, sino que facilitaba también que optara por medicinas alternativas. Parecía haber rozado lo inimaginable gracias a una estrategia doble: fortalecer la conciencia de los pacientes para ocuparse de sí mismos y servirse de sofisticados sistemas informáticos para reducir el desperdicio. Sus ingresos, al segundo trimestre de 1997, habían alcanzado 66% con respecto a lo previsto para el año, mientras que otras cadenas -Aetna, Cigna y United Health Care- sobrevivían con dificultades. ¿Qué pasó? Habiendo cuadruplicado sus acciones e ingresos desde 1994, tuvo la mala fortuna de escoger el fatídico 27 de octubre -día de la caída brutal de Wall Street- para anunciar que, por primera vez en su exitosa historia, enfrentaría pérdidas para el tercer trimestre de 1997. El ``Dragón'' tumbó el primer día sus acciones en 62%, más que ninguna otra compañía y, peor aún, en los días subsecuentes siguieron cayendo. Entonces aprovechó el colapso para comunicar que sus resultados para 1998 serían mucho peores de lo que Wall Street había pronosticado. Después de la debacle, médicos y hospitales temen que sus cuentas no puedan ser liquidadas. La compañía responsabiliza de sus problemas al nuevo sistema de cómputo que introdujo en septiembre de 1996 para resolver el fuerte incremento en su afiliación anual (cerca de 60%). El fallido sistema condujo a los ejecutivos a sumar cuentas alegres: sobreestimaron ingresos y membresía, al tiempo que subestimaban adeudos con médicos y hospitales. El sistema fue también responsable de la caída en los ingresos, debido a retrasos y morosidades en la liquidación de las facturas de los usuarios, algunas de las cuales vencieron hace tanto tiempo, que difícilmente serán pagadas. Al descubrir estos problemas, reconoció que se encontraba ante una desagradable disyuntiva: elevaba las pólizas más allá de lo esperado o asumía el costo de su error. Optó por lo útimo y, al asegurar entre 43 y 57 millones de dólares para cumplir sus obligaciones, remitió directamente a los inversionistas al pánico. Oxford padece hoy su propia inyección letal, a pesar de lo mucho que había trabajado para dar la impresión de que, finalmente, lograba acabar con una de las principales plagas que contamina a las HMO: combinar adecuadamente la atención administrada con la elección del consumidor.

5. Con todo, más de 80% de los estadunidenses están afiliados a alguna HMO. Y la competencia para ganar nuevas membresías sigue siendo fuerte. Hay quien predice que de las actuales mil HMO quedarán, en pocos años, menos de 50.

Así, lo que cambia en el paisaje sanitario de Estados Unidos no es la introducción de ganancias sino la de controles de costos. Y esos controles no tienen por qué sacrificar calidad, uno de los grandes problemas de la red de atención a la salud. La importancia de las HMO reside en que buscan preservar la calidad a través de la buena práctica. Al mismo tiempo, la competencia administrada es tan impopular que docenas de estados han prometido legislar para restringirlas. Además, una comisión presidencial ha decidido fortalecer los derechos de los consumidores.

Algunos estadunidenses se quejan de que la atención administrada es sólo un eufemismo para justificar que las cadenas de HMO obliguen a los médicos a estandarizar los tratamientos. Pero nadie puede negar que los desembolsos por tratamientos médicos en Estados Unidos son muchos más altos que en cualquier otra parte del mundo y que el único camino probado para abatirlos es recurrir a una HMO que puede degollar gastos que escapan a galenos y hospitales, por ejemplo: evitar estudios y operaciones innecesarios, así como inducir el empleo de los esquemas de vacunación gratuitos.

Es probable que Clinton tenga la razón política y no los republicanos. La Fundación Heritage, un think- tank de extrema derecha, acusa al presidente Clinton de seguir intentando vincular el seguro de salud al empleo. En efecto, de acuerdo con la encuesta de Kaiser y el New York's Commomwealth Fund, antes mencionada, 94% de los estadunidenses en edad de trabajar favorece la cobertura de todos los niños, 93% desearía que todas las familias trabajadoras estuvieran aseguradas y 93% desea contar con Medicare.

(*) Para la elaboración de esta nota he empleado, entre otros, los siempre valiosos materiales reunidos en los números 2/8/97, 4/10/97, 1/11/97, 13/12/97 de The Economist.