Letra S, 5 de marzo de 1998

Los médicos no están capacitados para atender a los portadores del VIH/sida en México, o por lo menos no lo demuestran, porque continuamente llegan pacientes a los hospitales de tercer nivel de atención con infecciones graves y muchas veces irreversibles. El antecedente es variado: combinaciones equivocadas de los antivirales, uso excesivo de los mismos, tratamientos tardíos o desapego de los enfermos a la terapia.

Especialistas en el manejo de pacientes con VIH/sida coinciden en que uno de los mayores problemas se ha visto con el uso de los inhibidores de proteasa tanto en el sector privado como en el público, además de la falta de concientización de los enfermos sobre la disciplina que deben seguir una vez que han empezado a tomar medicamentos.

Prueba de ello es lo que ocurre en el Seguro Social. Aunque esta institución cuenta con los mejores centros de atención en el país a nivel de especialidades, el servicio médico del segundo nivel deja mucho que desear, coincidieron. Una situación similar se presenta en clínicas particulares donde con una total falta de ética se prescribe a los pacientes tratamientos equivocados a precios elevados.

En algunos casos, se ha visto incluso, que los seropositivos son ``invitados'' a comprar los medicamentos sueltos, así que cada semana acuden con el médico privado por su dotación. De ello hay testimonios.

Consultados sobre este tema, Juan Sierra, coordinador de la clínica de sida y Samuel Ponce de León, jefe de la División de Epidemiología Hospitalaria, ambos del Instituto Nacional de la Nutrición (INN) ``Salvador Zubirán''; Gustavo Reyes, infectólogo e investigador del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), destacaron que el acceso a los medicamentos para los derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) fue sin duda un gran logro, pero no se tomó ni se ha tomado en cuenta el riesgo que implica tomar inhibidores de proteasa sin llevar un seguimiento y control estricto, en principio porque cada terapia consta de entre 30 y 40 pastillas todos los días a horas específicas.

La potencia de estos fármacos es muy alta y junto con los inhibidores de nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa reversa, pueden tener efectos más perjudiciales que benéficos en los pacientes, sobre todo cuando por causa de la escasez de medicamentos, el tratamiento se supende por uno o varios días.

Aunque las consecuencias de la interrupción no se pueden determinar en forma inmediata, está científicamente comprobado que a mediano plazo el VIH mutará y se hará resistente a los fármacos, dijeron.

Sector salud y personas seropositivas: las nuevas responsabilidades

De acuerdo con Pedro García Velázquez, jefe de la División de Hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) este sistema cuenta con 280 hospitales generales y regionales de zona en la República, de los cuales sólo en 17 hay formalmente instalada una clínica de sida.

Uno de ellos es el hospital Gabriel Mancera, que con tres médicos especialistas atiende a unas 600 personas en un solo consultorio, cuando de acuerdo con la norma internacional cada galeno debe tener bajo su responsabilidad a 50 infectados.

Sandra Treviño, integrante de la clínica de Sida de dicho nosocomio, señaló que para cubrir la demanda se requiere la incorporación de otro especialista. Al parecer, comentó, hay un proyecto para abrir el servicio vespertino, pero para ello se tendrá que capacitar a tres médicos que ya han sido contratados. Según Treviño, no bastará con un curso para garantizar que la atención sea la correcta, depende más bien, de la voluntad y vocación del profesional.

No obstante las limitaciones, el servicio médico en Gabriel Mancera se equipara con cualquiera del tercer nivel e incluso de otros países, aseguraron la especialista y algunos de los pacientes. En los hechos, ese hospital ha visto aumentar el número de derechohabientes en el último año en por lo menos 50 por ciento, pues de 400 que había en 1997 a la fecha suman 600. Por cierto, en este hospital, ha habido frecuentes protestas de los pacientes por la falta de medicamentos, y con sus recetas en la mano han comprobado que el desabasto se ha prolongado por meses.

Treviño también reconoció que los pacientes se quejan del escaso tiempo de que disponen en cada consulta. El problema se agudiza con quienes acuden por primera vez, ``pero es imposible que nos extendamos demasiado cuando afuera hay todavía una larga fila''.

Aún así, explica, cuando un paciente va a iniciar su tratamiento, el médico explica al detalle la forma como se tienen que tomar los medicamentos, la dieta que se debe seguir, los probables efectos secundarios, así como los signos de alarma sobre reacciones de intolerancia del organismo.

El desabasto y la prescripción excesiva

Según el jefe de la División de Hospitales del IMSS, a pesar de que no hay clínicas de sida en todos los hospitales regionales y generales de zona, la atención médica para los pacientes está garantizada, pues aunque los médicos no son especialistas, cuentan con la asesoría y apoyo de los grupos técnicos ubicados en las siete direcciones regionales y en cada una de las delegaciones del Instituto.

Respecto a los medicamentos, dijo que ``generalmente y en la gran mayoría el abasto es suficiente. Es poco frecuente la falta de fármacos que pudiera ocasionar problemas serios a los pacientes.'' Mencionó que en caso de emergencia, el director regional que corresponda puede hacer compras directas y así resolver cualquier problema.

Sobre este punto, Samuel Ponce de León, del INN, señaló ``yo no sé si hay o no suficientes medicamentos en el IMSS. Lo que sí sé es que en ocasiones se receta en exceso y he visto a pacientes con una terapia triple (que incluye el inhibidor de proteasa) sin que en realidad lo necesiten.''

El problema de esto, que también ocurre en el sector privado, es que los pocos recursos con que cuentan las instituciones de seguridad social para la compra de los fármacos no se aprovecha de una manera óptima.

Pero no sólo eso, dijo por separado Juan Sierra, coordinador de la clínica de sida en el INN, el perjuicio que se le ocasiona a un seropositivo con o sin síntomas de sida, es muy grave porque un tratamiento equivocado disminuye las posibilidades de éxito en los siguientes. De hecho, comentó, el primer tratamiento es la mejor oportunidad que tiene el paciente para controlar el VIH a largo plazo.

De ahí la importancia de que sean médicos especialistas y con actualización constante, quienes se encarguen del manejo de los infectados por el VIH/sida. La complejidad de la enfermedad rebasa el ámbito del médico general y por lo mismo ya no es posible aceptar que el paciente asintomático puede ser atendido en el primer nivel y sólo cuando presente complicaciones pasar con el especialista. Esto no debe ser así, porque conforme pase el tiempo es menos lo que se puede hacer para controlar al VIH, agregó.

Ventajas y riesgos de la triterapia

A su vez, Gustavo Reyes, investigador en el INER, subrayó la importancia de individualizar los tratamientos para cada enfermo, de acuerdo con la disciplina que pueda seguir para su mejor éxito y sus condiciones inmunológicas, Muchas veces puede ser que un esquema sea adecuado pero el daño en el organismo por el avance del virus impida su uso.

Señaló que también es indispensable que periódicamente se actualice la Guía para la Atención Médica de Pacientes con VIH/Sida en Consulta Externa y Hospitales. En particular, dijo, tendría que incluir lineamientos sobre la forma de prescribir los inhibidores de proteasa, posibles combinaciones, efectos colaterales de intolerancia y toxicidad, así como algunos aspectos del apoyo emocional y psicológico para los pacientes.

Al respecto, Ponce de León destacó que se requieren recomendaciones puntuales sobre el manejo de los infectados e incluir en la guía, por ejemplo, cuáles son los mejores horarios para tomar los medicamentos y los alimentos necesarios para obtener mejores resultados.

En el caso del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS, un médico, que prefirió omitir su nombre, integrante de la clínica de sida, explicó que de acuerdo a la organización de la atención médica, la mayoría de los portadores del VIH/sida son atendidos en los hospitales de segundo nivel y al tercero sólo llegan los que reúnen ciertos requisitos para formar parte de un protocolo.

Por eso, los pacientes que llegan a solicitar servicio a La Raza son referidos a sus hospitales generales o regionales de zona, para lo cual se les entrega un documento con las indicaciones clínicas que tendrá que seguir el médico del nosocomio del segundo nivel. Dijo desconocer lo que posteriormente ocurre con el enfermo y recordó que hace tiempo había un proyecto para que los médicos internistas acudieran a La Raza para capacitación en el manejo del VIH/sida; sin embargo, hasta ahora esto no se ha llevado a cabo.

Actualmente, los seis especialistas en sida de La Raza atienden a unas 600 personas, las cuales comprobaron que no padecían desnutrición, ni desgaste físico importante, y tampoco un peso 20 por ciento por debajo del habitual. Asimismo, los pacientes debieron comprobar que no tenían algún daño neurológico importante o estar tomando medicamentos que pudieran interaccionar con la terapia antivih.

Irregularidades en la atención médica

Por tratarse de un asunto muy delicado, Letra S buscó comprobar, con algún testimonio, las sospechas sobre el manejo inadecuado de pacientes en los servicios públicos y privados. Para su protección, se mantiene en reserva la identidad de los afectados, aunque el papá de uno de ellos señaló: ``si dar el nombre sirve para que mi hijo se cure, puede dar el mío''.

--``Estoy en el Seguro Social, en la clínica de Los Venados. Un buen día, el médico me ordenó ir con el oftalmólogo para que me revisara. Yo me sentía bien y fui confiado.

``Este doctor me dijo que me había encontrado una lesión hemorrágica, pero no le dio la mayor importancia porque no me recomendó una nueva cita ni me ordenó más estudios. A los ochos días tenía cita con un médico particular especialista y le comenté lo que había pasado.

``De inmediato me mandó a hacer otras pruebas en las que se vio que yo tenía citomegalovirus. Empecé a buscar el medicamento para esa enfermedad, el doctor me dijo que era urgente, pero ya no me dio tiempo... al otro día perdí la vista.'' Esto ocurrió en enero pasado.

--``Hace ocho años me diagnosticaron el VIH en Conasida. Una psicóloga me dijo que no era recomendable tomar ninguna medicina y el médico al que veía cada mes ahí mismo tampoco me recetó nada y sólo me mandó hacer una prueba de conteo de células CD4.

``En 1995 tuve una diarrea que se curó y después, en abril de 1997 y por recomendación de Conasida acudí al Hospital Juárez, el que está por el Politécnico. El doctor Ariel Estrada me atendió, me ordenó exámenes de hígado, riñón. Le comenté que me sentía sofocado pero me dijo que era normal.

``Todo iba bien, pero un día el doctor Estrada me dijo que si un día no tenía dinero para comprar mi medicamento que ni me apareciera por el hospital.

``Después, en septiembre de 1997, por recomendación de la psicóloga Tere Valadés, también del Hospital Juárez, fuí a la Clínica Profesionales Frente a la Infección VIH, con la doctora María de la Paz Mireles Vieyra. Con ella me hice la primera prueba de carga viral y el conteo de células CD4. Como salí muy mal la doctora me recetó la terapia a base de ritonavir, saquinavir, ddI y d4T.

``Luego otros médicos me dijeron que esa combinación es muy mala, que no se debe hacer, y lo peor es que cada semana pagaba entre 700 y 800 pesos... porque las pastillas me las daba sueltas, cada una valía entre siete y ocho pesos.

``Al principio me sentía bien, pero luego empecé con ardores en los pies y a la fecha todavía siento los dedos dormidos. Con el médico que estoy ahora me he estabilizado...''

--``El doctor Guillermo Ruiz Argüelles, director de los Laboratorios Ruiz en Puebla sostiene que según sus investigaciones, los medicamentos para controlar el VIH surten el mismo efecto con dosis menores a las recomendadas.

``De hecho a mí me aplicaron esa fórmula y después de haber iniciado en la etapa A1 (asintomático con más de 500 células CD4), pasé a la etapa A2 (asintomático entre 499 y 200 células CD4) con esa terapia. En marzo de 1997 llegué a esos laboratorios con el doctor Antonio Marín, quien nunca me informó cuál era mi situación. Me preguntó que si me interesaba participar en un protocolo, yo acepté, y supuestamente tendría todas las pruebas gratis, aunque tenía que comprar los medicamentos.

``En cuatro meses nunca me habló de exámenes de laboratorio, mientras que la terapia consistía en tomar una cápsula de Indinavir cada 12 horas y una de Zidovudina cada 24 horas. ¡Estaba tomando la tercera parte de las dosis que en todo el mundo se recomienda!

``La historia de mi diagnóstico es otra. Me hice la prueba de Elisa en enero de 1997 y el doctor Sergio Madrid, funcionario de los Servicios de Salud en Puebla, me dijo que para mí ya no había opciones, que según las estadísticas los que estaban como yo vivían 5 años sin síntomas y una vez desarrollada la enfermedad se morían en seis meses.''

Periodista.