Letra S, 7 de junio de 1997

Dedicada a Héctor Sánchez y al grupo istmeño de lucha contra el sida Ama la vida (del zapoteco: Güandanabí).

TERCERA Y ULTIMA PARTE

Concluimos en la segunda entrega que el VIH no es tonto como para permanecer ``flotando'' en la sangre, como un blanco fijo de los medicamentos, sino que se refugia en los tejidos linfoides y el cerebro, donde no es fácil destruirlo. Este concepto es fundamental para comprender lo que sigue.

Si cuantifico mi carga viral ¿se hace innecesaria la determinación de los linfocitos CD4?
No. Debes conocer cuántos linfocitos CD4 tienes, para saber que tan gastadas están tus defensas. Para decir las cosas por su nombre, el número de linfocitos indica la distancia que hay hacia la muerte, y el nivel de carga viral dice a que velocidad te acercas a ella. Si tienes pocos linfocitos CD4 (e.g. menor de 200/µl), tu vida corre peligro. Es por eso que, aun con baja carga viral en tu sangre, son necesarios los medicamentos que previenen las enfermedades oportunistas.

Ya pues, díganme ¿qué medicamentos hay disponibles?
En Estados Unidos se han aprobado nueve, y varios se encuentran bajo evaluación. Cinco son los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos: AZT (Retrovir), ddI (Videx), ddC (Hivid), d4T (Zerit) y 3TC (Epivir). Tres son inhibidores de la proteasa: saquinavir (Invirase), ritonavir (Norvir) e indinavir (Crixiván) (un cuarto, nelfinavir o Viracept y un quinto, VS-478, están a punto de ser aprobados). El más reciente nevirapina (Viramune), pertenece a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos. Todos tienen actividad contra el VIH pero, cuando se toman solos, el virus resiste sus efectos con rapidez y relativa facilidad.

Ya que por fin los mencionan ¿cuál es el mejor de los inhibidores de la proteasa?
Difícil de responder. Saquinavir se absorbe muy poco (esto significa que pasa muy poco a la sangre) y, como resultado, puede ser menos fuerte que ritonavir e indinavir. La decisión de elegir a uno u otro depende de muchos factores. Por ejemplo, ritonavir, uno de los más potentes, puede causar náusea, diarrea, dolor de cabeza, daño al hígado, sensación de ``piquetes'' en la boca, no puede tomarse con otros medicamentos usados y requiere refrigeración. Por su parte, indinavir puede causar náusea, diarrea, formación de piedras en los riñones (si no se toma mucha agua) y hepatitis grave. Nelfinavir, produce diarrea hasta en un 30 por ciento de los que lo reciben. Además, indinavir debe tomarse con el ``estómago vacío'' y saquinavir debe tomarse con el ``estómago lleno''. Por tanto, la elección debe ser discutida con el paciente y fundamentarse en su estilo de vida.

¿Qué es esto del ``tratamiento combinado'', del que tanto se habla, y por qué tanto alboroto?
La idea es ``pegarle'' al virus ``duro y pronto''. ``Pronto'' significa lo más rápido posible después de su entrada al cuerpo humano y ``duro'' quiere decir lo más potente que se pueda. Se supone que si se combinan tres de los medicamentos disponibles (el famoso coctel), puede lograrse suficiente potencia para impedir que el VIH desarrolle resistencia a ellos. Sin embargo, esta ``lógica'' no considera lo complejo que resulta la interacción del VIH con ``su'' célula humana, la larga duración de la enfermedad, sus múltiples etapas, las limitaciones de los medicamentos disponibles y el muy limitado número de personas que han recibido el tratamiento combinado (tres medicamentos) durante largo tiempo.

¿Qué medicamentos o qué combinación me ayudará a vivir más?
Nadie lo sabe, pero lo que si sabemos es que el tratamiento aumenta el tiempo de vida de las personas en etapas tardías de la enfermedad. Más aún, los que toman AZT + ddI tienen mejor calidad de vida y menor riesgo de morir a un año (de 100 personas, viven 95 y mueren 5) que los que toman solo AZT (de 100, viven 91 y mueren 9). Ahora nosotros preguntamos ¿les impresiona la diferencia? Porque es la que pregonan médicos y compañías farmacéuticas cuando dicen ``¡el tratamiento combinado reduce la mortalidad en un 45 por ciento!''. Ustedes tienen su respuesta. Actualmente, se utilizan combinaciones como AZT + 3TC + un inhibidor de la proteasa (IP); AZT + ddI + IP; d4T + 3TC + IP o AZT + ddI + nevirapina. Cualquiera de ellas hace que la mayoría tenga carga viral indetectable a los seis meses de tratamiento. De hecho, el objetivo es la supresión completa del VIH con los medicamentos y métodos disponibles. Seguramente, el tratamiento combinado (tres medicamentos) aumentará el tiempo de supervivencia y mejorará la calidad de vida.

Pero se habla mucho a cerca de la erradicación del VIH. ¿Está entonces la ``cura'' del sida a la vuelta de la esquina?
Algunos medios de comunicación, médicos, investigadores, dirigentes y compañías farmacéuticas han extrapolado los datos presentados en los congresos recientes y han supuesto e informado que el coctel erradicará al VIH de la sangre y del cuerpo (``y del alma'') de los pacientes. Ojalá así fuera, pero este no es el caso. Tal conclusión no se justifica hasta que los pacientes suspendan el tratamiento y tengan meses o años de seguimiento con niveles indetectables de carga viral, sistema de defensa conservado y sin evidencias de enfermedad. Entonces, podríamos determinar que la replicación viral no ha ocurrido.

¡Oigan, pero yo he escuchado que en estudios realizados en Nueva York ya hay algunos datos al respecto!
Cierto. En las personas a quienes, después de meses de tratamiento y niveles indetectables de virus en la sangre, se les ha suspendido el tratamiento, han tenido ``rebote''. Es decir, el regreso del virus a la sangre y en cantidades tan altas como en la infección aguda. ¿De dónde diantres sale tanto virus? ¿Qué pasará con estas personas? ¿Vivirían más tiempo si no les hubieran dado medicamentos contra el VIH? Nadie lo sabe en este momento, pero analicen el siguiente ejemplo: Suponga usted que le transmitieron el VIH hace dos años y su ``sidólogo'' (el más ``actualizado''), le dice: ``No hay de otra, hay que ponerlo avirémico con uno de los cocteles''. Suponga que, sin tratamiento, viviría unos siete años (es decir cinco años más). Yo le preguntaría (a usted), ¿aceptaría tomar diez a quince tabletas por día por más de cinco años (medicinas nuevas que no se han usado más de dos a tres años) que tienen como rival a un virus con gran capacidad para desarrollar resistencia? Porque aunque se supone, con asombrosa facilidad, que le irá mejor, nadie en este momento, puede garantizarle beneficios a tan largo plazo. Se sabe que 83 por ciento de los que reciben tratamientos combinados tienen niveles indetectables de VIH durante los primeros seis meses de tratamiento. Pero, ¿sabe usted que de diez a 20 por ciento suspenden el tratamiento por efectos adversos de los medicamentos?, ¿sabe usted que a los doce meses de 35 a 40 por ciento ya no mantienen los niveles indetectables del virus?, ¿qué se comienzan a informar los primeros casos de hepatitis graves por el uso de inhibidores de la proteasa? En concreto, aun siendo muy optimistas, es prematuro hablar de la erradicación del VIH y mucho más de la curación del sida.

¿Cuándo debería yo empezar a tomar medicamentos? ¿Debería comenzar con tres medicamentos?
Se sugiere que el tratamiento debe darse a los que tengan carga viral alta (e.g. > 10,000/ml). Algunos proponen que a todos. Pero hay una excepción: los pacientes sin síntomas que nunca han recibido tratamiento, con linfocitos CD4 al mismo nivel que los no infectados y baja carga viral (menor de 5,000 copias/ml). Tampoco hay duda de que el tratamiento anti-VIH debe ser con más de un medicamento.

En conclusión, ``matar al VIH'' es, ciertamente, el objetivo final para curar el sida. El problema es cómo hacerlo. No parece ser tan simple. Muchos enfermos en etapa tardía y avanzada del sida, con coctel o sin ellos, continúan muriendo día a día por las consecuencias del sida. En estas etapas, el virus ha destruido todos los lugares donde se generan las respuestas de defensa y, actualmente, no hay nada que revierta o regenere este efecto. Y aunque seguramente se incrementará el tiempo de supervivencia, no sabemos en este momento en que medida será.

Seguir con la idea de que estamos cerca de poder controlar el VIH/sida con estos medicamentos, puede devaluar la importancia de este problema de salud pública y las consecuencias podrían ser más graves. Démosle a los medicamentos la importancia que realmente tienen; seamos escépticos ante los anuncios farmacéuticos cuyos objetivos de vida son claros y todos lo sabemos; exijamos y analicemos todos los datos para tratar de responder a éstas y muchas otras preguntas y luchemos para que el problema VIH/sida sea considerado una prioridad en todos los programas de salud propuestos y, sobre todo, que, efectiva y eficientemente, cada persona infectada o en riesgo de infectarse reciba la atención que como prioridad requiere y merece.

Investigador asociado visitante del Departamento de Microbiología y Enfermedades Infecciosas del INER.
Internista e Infectólogo del mismo Departamento.