Letra S, 3 de abril de 1997

Las posibilidades de ofrecer una mejor atención, una mayor calidad y tiempo de vida para los afectados, aumentan conforme se tiene mayor experiencia y un servicio con un enfoque multidisciplinario, con experiencia clínica y un buen seguimiento.

La detección de personas con el VIH o enfermos de sida, y su manejo inicial, se siguen realizando en clínicas de primer nivel, así como en hospitales de todo el Sistema Nacional de Salud. El sida tiene manifestaciones tan variadas que hacen posible que todo especialista y subespecialista atienda uno o más pacientes con VIH/sida dentro de su práctica cotidiana. Es por esto que el personal de salud debe tener conocimientos básicos del padecimiento y estar bien capacitado.

Estos aspectos permiten proponer los siguientes puntos básicos en la valoración y en el manejo clínico de la persona que vive con el VIH.

Evaluación de riesgo

Al elaborar la historia clínica es indispensable considerar la posibilidad de que cualquier persona pueda estar infectada por el VIH, independientemente de su nivel de escolaridad, nivel socioeconómico, apariencia física o motivo de la consulta médica.

Debido a la condición asintomática de la gran mayoría de las personas que viven con el VIH y a la importancia del diagnóstico temprano, debemos establecer la posibilidad de riesgo de acuerdo con los antecedentes o con la presencia de datos clínicos que obliguen a descartar esta infección.

Es necesario preguntar a la persona acerca de los antecedentes y de sus prácticas sexuales, por lo que es imprescindible que en la consulta impere un ambiente de confianza y respeto, asegurando la confidencialidad y el anonimato tanto de la información que proporciona la persona como de su propia identidad.

Los siguientes puntos son básicos en el interrogatorio

Antecedentes Relacionados con Transmisión Sanguínea:

a) Transfusión de sangre o de sus componentes después de 1980.

b) Práctica de donación remunerada de sangre o plasma.

c) Transplante de órganos o inseminación artificial.

d) Uso de drogas intravenosas.

e) Personal de salud con antecedentes de exposición ocupacional a sangre o líquidos potencialmente infectantes.

f) Punción con agujas y jeringas sin esterilizar, potencialmente contaminadas con sangre.

Antecedentes Relacionados con Transmisión Sexual

a) Relaciones sexuales sin protección, con personas con las que no se sepa si viven con el VIH o no, independientemente de su orientación sexual.

b) Ser o haber si-do pareja sexual de alguien con VIH o con sida y haber tenido relaciones sin protección.

c) Tener un solo compañero sexual, que sea una persona con prácticas de riesgo.

d) Tener múltiples parejas sexuales de manera secuencial o simultánea sin protección.

e) Ser hombre o mujer con antecedente de violación o abuso sexual.

f) Ser hombres o mujeres que ejerzan o hayan ejercido el comercio sexual.

g) Ser hombres o mujeres con antecedente reciente de alguna enfermedad de transmisión sexual.

Antecedentes Relacionados con Transmisión Perinatal

a) Ser hijo menor de 5 años de mujer que viva con el VIH.

b) Ser hijo menor de 5 años de mujer con prácticas de riesgo para contraer el VIH.

c) Ser menor de 5 años con datos clínicos que obliguen a descartar infección por el VIH.

Antes de sugerir que la persona se haga la prueba de detección para el VIH, es necesario:

a) Dar información suficiente sobre el por qué, el significado y las repercusiones de esta prueba.

b) Solicitar al paciente o a su responsable legal autorización y que lo informe por escrito, para que se realice la prueba de detección de anticuerpos al VIH.

c) Recordar que es necesario confirmar todo resultado de ELISA positivo con el examen llamado Western Blot.

Estos exámenes pueden efectuarse en la mayoría de las clínicas y hospitales del Sector Salud, en centros de información sobre sida (Conasida o Coesidas) y en laboratorios de análisis clínicos privados.

La posibilidad de tener o no el VIH varía dependiendo de las prácticas de riesgo. Si la persona tiene alguno de los antecedentes mencionados, se debe investigar la posibilidad de infección e informarle por qué se solicita la prueba de detección, señalandole que es decisión suya efectuarla.

Médico.

Para atacar al enemigo, hay que conocerlo. Por esta razón, los pacientes con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y los médicos que los atienden deben estar informados acerca de los mecanismos de la producción de enfermedad de este virus, que por sus características representa un reto único en la historia de la medicina.

En este artículo trataré de explicar la estructura del VIH y su ciclo de vida:

El VIH es un virus que pertenece a la familia de los retrovirus. Los virus son organismos microscópicos formados de una tira que puede ser de ácido desoxirribonucléico (ADN) o de ácido ribonucléico (ARN), y tienen una cubierta que funciona para fines prácticos como un medio de transporte para el virus mientras éste circula en la sangre y los fluidos del cuerpo.

En el núcleo de todas las células, ya sean animales o vegetales, se encuentra el ADN, y dentro de él un código genético. Al descifrar dicho código se obtiene la información necesaria para elaborar partículas indispensables para las funciones vitales de los sistemas biológicos de cada ser viviente. Los virus no pueden reproducirse por sí solos porque carecen de los elementos necesarios para elaborar nuevas partículas virales, por lo que necesitan de las células del cuerpo humano para utilizarlas como una especie de fábrica, y una vez utilizadas, las destruyen.

El punto de partida para elaborar una partícula nueva en una célula es el ADN. El código genético se descifra en el núcleo por medio de un decodificador que lee la información contenida en el ADN y luego la transcribe formando una tira de ARN. Esta información puede transportarse fuera del núcleo de la célula para finalmente traducirse e iniciar la fabricación de partículas nuevas.

El VIH está formado por una tira doble de ARN y su cubierta la conforman elementos denominados glucoproteínas que por su forma tienen gran afinidad por una estructura de la cubierta de los linfocitos CD4, llamada receptor. Existen varias glucoproteínas en la cubierta del VIH, las más importantes son la glucoproteína 120, la 160 y la 41; la glucoproteína que se pega al receptor de los linfocitos CD4 es la 120. Los linfocitos son un grupo de glóbulos blancos que se encargan de la defensa del organismo contra algunos gérmenes como los denominados ``oportunistas''.

Una vez adherido, el VIH se deshace de la cubierta para poder ingresar al linfocito; una vez en el interior, aunque sin entrar todavía al núcleo, el ARN se transcribe a ADN en un primer paso que se llama transcripción inversa; este paso se realiza por la acción de una enzima llamada justamente transcriptasa inversa la cual actúa como una especie de decodificador. El ADN viral está entonces listo para entrar al núcleo de la célula donde se combina con el ADN de la célula que ha invadido; a partir de este momento la célula abandona sus funciones habituales para dedicarse a la producción de partículas virales. El ADN combinado ya con información del virus se transcribe nuevamente a ARN dentro del núcleo y la información sale al resto de la célula donde se inicia la fabricación de partículas virales, incluyendo tanto ARN nuevo como partículas de la cubierta que posteriormente se ensamblan como si fueran automóviles en esta microfábrica. Al salir del núcleo las tiras de ARN que se forman son muy largas y no funcionan bien, por lo que deben ser cortadas en tiras más pequeñas antes de ensamblarse; este corte lo efectúa una enzima llamada proteasa del VIH. El virus completo se ensambla aún dentro de la célula y cuando es liberado ocasiona la ruptura de la superficie de la célula que finalmente producirá la muerte del linfocito. Fuera del linfocito, el VIH aún debe madurar antes de infectar nuevos linfocitos1.

El tiempo aproximado que tarda un VIH desde que se introduce al linfocito hasta que se reproduce, madura e infecta a un nuevo linfocito, es de 2.6 días2. En series posteriores hablaré de la forma en que el sistema inmune se ve infectado por el VIH y ampliaré otros conceptos de importancia actual como es el de carga viral, aunque ya en este momento puede comprenderse el mecanismo de acción de medicamentos antivirales como los inhibidores de transcriptasa inversa (ejemplos: AZT, ddC, ddI, 3TC) y los inhibidores de proteasa (indinavir, saquinavir, ritonavir).

Médico internista adjunto a la clínica de sida del servicio de medicina del Hospital General Gabriel Mancera.

1 Treviño, S.C. Fisiopatología de la infección por el VIH-1 En: Luna, G. y Nieto, L. (Eds.) 1995. SIDA: Diagnóstico y Tratamiento. Galo, México. Pp 13-24.

2 Saag, et al. 1996. HIV viral load markers in clinical practice. Nature. 2:625-629.