Letra S, 3 de abril de 1997

Nos quedamos en que reducir la carga viral puede no ser lo mismo que prolongar la vida y, justamente, de eso trata la siguiente pregunta. Antes de abordarla, sepan que en Virología, como en otras ciencias biológicas, no es raro que las fórmulas matemáticas, en las que se fundamentan las diferencias ``significativas'' entre dos tratamientos, no reflejen grandes cambios en los problemas que más le importan y preocupan al enfermo: ``me voy a morir o no'' y calidad y tiempo de vida.

En el caso del sida, antes de creer ciegamente en los resultados basados en fórmulas y números (ejemplos: ``¡50 por ciento de disminución!'', ``¡99 por ciento de reducción!''), deben apreciarse en las características de la replicación del virus sus muchas facetas, su facilidad de resistir o evadir la respuesta del organismo o de los medicamentos, la manera como destruye los sistemas de defensa humanos y, muy importante, su relación mutua con ``su'' célula humana (a la que penetra, posee y luego mata).

Y si no los aprecian y ni siquiera los consideran, les pedimos un minuto de reflexión, pues la medicina sufre, y con ella los enfermos, cuando uno es mal conducido por cifras que pueden mostrar cambios en los fenómenos biológicos (ejemplo: ``medicamentos que bajan la carga viral''), pero no son relevantes para cambiar realmente el curso de la enfermedad.

Si uso un tratamiento contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por ejemplo, el coctel de tres medicamentos, ¿qué tanta reducción de mi carga viral me dirá si tendré mejor calidad de vida (durante cuánto tiempo), si tendré menos infecciones oportunistas (en cuánto tiempo), si viviré más tiempo o si me curaré del sida (con el tiempo)?

El factor determinante, por si hubiese alguien que no lo ha notado, es el tiempo. El tiempo, el que nos han pintado de blanco (``este es el tiempo del fin del sida'') y de negro (``tendremos que aprender a vivir con el sida durante mucho tiempo''), pue'que sea gris: vamos bien, pero ¿dónde andamos, cuánto falta y qué más debemos hacer?

¿Si me infecto hoy con el VIH, cuándo me dará sida y cuándo he de morir?

El tiempo entre la entrada del VIH y la muerte es variable. En 70 a 75 por ciento de adultos es de once a doce años, en 20 por ciento es de cinco años, y en cinco a doce por ciento es de más de 20 años. Nadie sabe por qué tanta variación. Las propuestas han dividido la investigación del sida en dos grandes grupos: los que dicen que todo se debe al virus y los que intuyen que todo depende de la capacidad de la persona infectada para responder y defenderse contra el virus. Lo más probable es que ambos factores estén implicados, aunque hay evidencia de que el VIH tiene mayor peso y dirige el curso de la enfermedad.

¿Si conozco mi carga viral, sabré si desarrollaré sida y en cuánto tiempo?

Generalmente, 10,000 o más ``copias'' de VIH por ml de sangre en una persona sin tratamiento, indica un mayor riesgo para progresar a sida o a la muerte. El nivel de VIH en quienes ya tienen tratamiento es más difícil de interpretar, pero se asume que a menor carga viral, mejora el pronóstico. Además, la carga viral basal es mejor indicador que la cuenta de linfocitos CD4 para predecir el sida o la muerte. Sin embargo, el uso simultáneo de ambos indicadores es aún mejor que cada uno por separado. A partir de estos datos, se ha supuesto que si bajamos la carga viral en la sangre con el coctel antiviral, podríamos disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad o de la muerte, y por ello la siguiente pregunta:

¿La reducción de los niveles de virus en la sangre me mantendrá vivo y sin enfermedades durante largo tiempo?

Aunque los datos con que uno cuenta hasta ahora, aunados a la enorme publicidad acompañante (y agréguenle las ganas que todos tenemos de oír buenas cosas con respecto al sida), indican que la respuesta podría ser ``sí'', es muy prematuro para decirlo con confianza. El problema de esta pregunta es la frase ``largo tiempo''. Tendrán mejor idea de las cosas cuando se enfrenten a las respuestas de las siguientes dos o tres preguntas.

He escuchado frecuentemente: carga viral indetectable e incluso ahora ¡aviremia! ¿Qué significan estos términos?, porque aviremia me suena a ``sin virus en la sangre''. ¿Es cierto tanta belleza?

Cuidado, el término ``carga viral indetectable'' puede ser engañoso y no hay una sola razón, desafortunadamente, para decir aviremia. Quien lo use puede estar padeciendo una de dos por ahí: ignorancia o inconciencia. Cuando se utiliza ``virus indetectable'', casi siempre se refiere a un nivel ``bajito'' de VIH en la sangre cuando es medido por alguno de los métodos descritos. Pero cada método tiene sus propias limitaciones. El método por PCR no detecta con precisión menos de 400 y el de bDNA no puede detectar con precisión menos de 10,000 copias de VIH/ml de sangre. Por tanto, el virus puede estar presente en la sangre, pero sin ser detectado debido a las limitaciones de los métodos. Los nuevos ensayos que actualmente se evalúan y pronto serán aprobados, detectan menor cantidad de virus en la sangre y probablemente también en los tejidos. El nuevo ensayo de PCR detecta hasta 10 copias/ml de sangre y el nuevo ensayo de bDNA puede detectar 25.

Es claro que una disminución de 300,000 a 300 copias/ml (a niveles indetectables), lo que significa una reducción de 3 log (o 99.9 por ciento de reducción), podría considerarse como una disminución significativa para cualquiera, y de hecho esto ha sido uno de los motivos de gran optimismo (lo blanco: les digo, es el fin del sida). No obstante, las preguntas que surgen (aquí viene lo negro), aun con los nuevos métodos para medir la carga viral, son: ¿puedo estar seguro de que tener 300 o 30 o 3 VIH por ml de sangre significa que los pocos virus no se diseminarán ni se replicarán en otros tejidos?; ¿son sensibles o resistentes al tratamiento?; si son sensibles, ¿por qué han permanecido en mi sangre?; y si son resistentes ¿en qué tiempo volverían a tener su alta capacidad de replicación y qué podría ocurrir entonces conmigo? Hay evidencias de que pueden recobrarse virus resistentes a los inhibidores de proteasa en personas nunca tratadas con medicamentos anti-VIH. Por si fuera poco, con el amplio uso del AZT se han observado infecciones por VIH resistentes al AZT y asusta un poco que esto pueda pasar también con el uso inapropiado (o ``apropiado'') de los inhibidores de proteasa.

Aún más (¿más negro?), la ``carga viral indetectable'' se refiere a los virus libres, ``flotando'' en la sangre, y no a los VIH dentro de las células o en otros tejidos como los tejidos linfoides o el cerebro (a los tejidos linfoides te los encuentras en cualquier parte de tu cuerpo: son los ganglios, el bazo, el timo, las ``anginas'' y, muy importante, una parte del intestino). Se estima que hay unas 250 mil millones de células infectadas por el VIH (un ``endemoniado arsenal'') distribuidas en estos tejidos. Cada una de estas células puede ser una fuente continua de producción de VIH.

Los tejidos linfoides son el ``centro'' donde se genera la respuesta de defensa del ser humano contra las infecciones y el objetivo final del VIH es destruirlos, cosa que le lleva más o menos 10 años. Estos reservorios de VIH no son fácilmente accesibles, particularmente el cerebro, un sitio ``santuario'' del virus. La duda que (temerosamente) surge es ¿el coctel antiviral tiene algún efecto contra el VIH que se encuentra en estos tejidos? La pregunta que sigue es necesaria para resolver la duda.

¿Hay diferencia entre la carga viral de mi sangre y la de mis tejidos linfoides o mi cerebro?

Se ha calculado que sólo 2 por ciento del total del VIH que tiene una persona infectada circula en la sangre (y la carga viral mide solamente la cantidad de VIH flotando en la sangre). El resto de la carga viral total se localiza en los tejidos linfoides, donde es de 100 a 1,000 veces mayor que en la sangre. Por si eso fuera poco, algunos pacientes con carga viral indetectable o muy baja en la sangre pueden tener niveles altos de VIH en ganglios linfáticos.

Pero si tengo una carga viral alta en mi sangre y mi médico, con el coctel antiviral, me pone ``avirémico'', ¡supongo que mis tejidos linfoides también se limpian de virus!

Supones mal. Los tejidos linfoides tienen varios lugares (``regiones'') habitados por diferentes tipos de células. El VIH puede adoptar diversas formas en cada uno de

esos lugares. Cuando se ha evaluado (en algunos pacientes) si los potentes cocteles producen cambios en la cantidad de las diferentes formas del VIH en las distintas regiones de los tejidos linfoides, resulta que hay disminución del VIH de la sangre (a niveles indetectables) y en tejidos linfoides (pero no tanta como en la sangre). Pero, mucho ojo con esto, pues la disminución es del VIH libre (del ``flotador'') no del virus asociado a las células. El ``súper tratamiento'' (por el que usted paga unos 8 mil pesos cada mes) no parece disminuir ``significativamente'' la carga de virus asociado a ``sus'' células (su casa adoptada) y esto preocupa, ha sido de hecho uno de los varios hallazgos que han obligado a los más optimistas (los blancos) a bajar las banderas de la gloria y subir las de la prudencia: ``...el tratamiento del VIH/sida no es ni blanco (los súper-optimistas) ni negro (los súper-pesimistas), es gris...''

En conclusión, antes de afirmar que aviremia o virus indetectable es lo mismo que decir ``no te preocupes, viejo, el sida te va a disminuir y chance hasta se te cure si tomas este coctel de diez o quince pastillas por día, durante unos añitos'' o ``te convertiré en un no progresor a largo plazo, de esos que viven 20 años, aunque tengas sida'' o ``ve tirando tus condones'', y antes de que la ilusión nos avasalle, exijamos explicaciones claras de lo que pasa o ha ocurrido con los que llevan más tiempo con el coctel (¿sabemos?, ¿lo dicen las propagandas comerciales farmacéuticas? ¿se los dicen sus especialistas que lo primero que hacen es darles el coctel ``pa'que se curen rápido''?). Y no se ofendan, que no hay motivos. Entonces, quizá habríamos de decir algo así como ``colegas y distinguidos pacientes: se requieren más estudios para saber con exactitud si los cambios de la carga viral de la sangre que ocurren con el tratamiento combinado se correlacionan con los cambios en la carga viral de los tejidos linfoides y, más importante, si estos cambios son relevantes desde los puntos de vista de salud, enfermedad y muerte o tiempo de supervivencia''.

Si después de nuestros intentos de respuesta a las preguntas que haría y hace cualquier persona que se ha visto afectada, de alguna manera, por el VIH, usted continúa con la ``suprema ilusión'' de que el coctel anti-VIH le va a poner avirémico y curar el sida, haga un esfuerzo y sígannos en nuestra tercera ``entrega''.

Investigador asociado visitante del Departamento de Microbiología y Enfermedades Infecciosas del INER.
Internista e Infectólogo del mismo Departamento.