La Jornada Ciencia en internet, 27 de marzo de 1997

Aproximadamente una de cada seis parejas experimenta infertilidad, que se define como la incapacidad para procrear después de un año de relaciones sexuales sin protección anticonceptiva. Recientemente los tratamientos para la infertilidad masculina han tenido avances asombrosos. Sin embargo, como muchos adelantos tecnológicos no estan exentos de nuevos dilemas terapéuticos y éticos que exigen un cauteloso abordaje, así como un extenso asesoramiento médico con el fin de que las parejas comprendan mejor los beneficios y potenciales implicaciones de sus decisiones terapéuticas. Veamos.

Las causas de infertilidad en un 30 a 40 % de los casos son masculinas, un número muy similar femeninas, 15 % combinadas y un 5 % su etiología (la causa) es desconocida ó idiopática. (Moliere diría que viene de idio="idiota", pathos=enfermedad, es decir los medicos somos idiotas que no sabemos cual es la causa de la enfermedad) Hasta hace algunos años la inseminación con esperma de donador era prácticamente la única alternativa para parejas con factor masculino severo, esto es un muy bajo número de espermas (oligozoospermia) o ausencia de ellos (azoospermia). En 1992 Gianpiero Palermo, descubrió y desarrolló por verdadera serendipia la técnica de inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI) Gianpiero abrió así la brecha de una nueva era en el tratamiento de la infertilidad masculina (Lancet 1992;340:17). Con esta técnica y la ayuda de la fertilización in vitro es posible concebir con tan solo 1 espermatozoide. Este es mecánicamente inyectado en el ovocito para lograr la fertilización. El ICSI ha cobrado popularidad mundial y actualmente se realiza en algunos centros de reproducción asistida en México.

Una consideración fundamental en el advenimiento de una nueva tecnología radica en el justo balance entre su efectividad y riesgos. Los resultados clínicos obtenidos hasta el momento con el ICSI son muy favorables (incluyendo los nuestros aquí en la Universidad de Pennsylvania): alto porcentaje de fertilización y razonables tasas de embarazo a término. El seguimiento incial de los bebés nacidos por ICSI es recomfortante, pues la incidencia de malformaciones congénitas no es diferente que cuando se utiliza la fertilización in vitro (FIV) o existe una concepción natural (JAMA 1996;276:1893). De cualquier manera es imprescindible una mayor vigilancia, ya que es posible que en el futuro emerjan cuestionamientos biológicos, psicológicos y éticos que deberemos enfrentar. Recordemos que estas técnicas de micromanipulación de gametos como el ICSI son herramientas útiles para tratar signos y/o síntomas (baja cuenta de espermatozoides) y que las causas originales de la disfunción en la producción espermática permanecen ampliamente desconocidas. Hace algunos meses se descubrió que algunos casos la baja cuenta espermática es generada por deleciones en una región llamada factor para azoospermia (AZF), localizada en el brazo largo del cromosoma Y (Lancet 1996;347:1290). En los pacientes con estas anomalías, los cromosomas Y con ausencia de la región AZF están presentes en los espermatozoides portadores de Y, por lo tanto es casi seguro que el uso de ICSI generará un individuo con defecto espermatogénico genéticamente semejante al del padre. Es decir otro hombre con los mismos problemas para la reproducción. Por esto último y debido al surgimiento de marcadores genéticos para estudiar el cromosoma Y, es deseable que pruebas genéticas de rastreo ó tamizaje sean ofrecidas a individuos poseedores de un factor masculino severo antes de ser sometidos a ICSI/FIV. En tales circunstancias es prudente informar a las parejas su riesgo de propagar la infertilidad a la siguiente generación. Así contarán con más elementos para que puedan tomar una decisión consciente de correr o no dichos riesgos.

Otro potencial problema se verá en pacientes con arresto de la maduración de células germinales. Un grupo francés reportó dos nacimientos con la inyección intracitoplasmática del núcleo de espermátides redondas (ROSI) en estos pacientes. Esto significa que algunos pacientes con el diagnóstico de azoospermia les es hoy posible reproducirse mediante la inyección de precursores espermáticos o células germinales. Aunque se han podido identificar algunos elementos responsables de la maduración espermática, aún no entendemos las complejas bases moleculares de estos defectos. De tal forma que si esta peculiar forma de infertilidad comprueba tener bases genéticas, entonces el uso de ROSNI puede también propagar dichos defectos.

Un ejemplo clásico de la potencialidad de transmitir una enfermedad genética es el uso de esperma epididimal en pacientes azoospérmicos debido a la ausencia congénita de un conducto llamado vas deferens. Hoy, se sabe bien que esta forma es una condición leve de fibrosis quística, la cual tiene un pronóstico muy desalentador. Antes de esta "atadura de cabos" en las diferentes presentaciones clínicas de dicha enfermedad, muchos pacientes fueron tratados con reproducción asistida. Afortunadamente ninguno de los bebés desarrolló fibrosis quística ya que el gene no estaba presente en la madre, siendo los bebés únicamente portadores sanos del gene de fibrosis quística. Por ello, es hoy innegable la obligación médica de pruebas de tamizaje y consejería a pacientes con este padecimiento previo a un abordaje terapéutico.

De cualquier manera, gracias los avances en reproducción aisistida un sinnúmero de parejas tienen hoy una mejor oportunidad de combatir al terrible enemigo médico-social que para algunas parejas lo constituye la infertilidad. Es prudente mencionar que la gran mayoría no están en situaciones como las antes mencionadadas y que cada caso debe ser analizado juiciosamente. Como corolario debo enfatizar que los puntos discutidos en enste artículo tienen como propósito incremenar el panorama para aquellas parejas con factor masculino severo. Además de la indispensable necesidad de un contínuo y minucioso estudio de las dos partes de la pareja para la aplicación de nuevas tecnologías médicas.

Instructor e Investigador de Ginecología y Obstetricia

División de Reproducción Humana

Universidad de Pennsylvania

¤ Francisco Arredondo SoberónŤ [email protected]