La Jornada Ciencia en internet, 20 de marzo de 1997

Mucho se ha hablado del tratado del libre comercio -TLC- en los diferentes ámbitos comerciales en nuestro país. Sin embargo, las consecuencias globales en medicina no han sido suficientemente abordadas. Es importantísimo realizar un análisis sobre nuestra medicina, la de nuestro más grande socio comercial y sobre su posible desarrollo en el futuro inminente.

En México las semejanzas y las diferencias entre la medicina privada y la medicina pública son dos terrenos bien delimitados: uno en relación a los supuestos ideológicos y culturales básicos que subyacen a los dos tipos de ejercicio de la medicina. Otro es el terreno de la situación actual de la medicina mexicana influenciada por las variables económicas y financieras

La atención médica, privada o institucional, se origina en una estructura cultural y social de la cual no puede escaparse. Hay costumbres, valores, ``sentidos comunes'' y tradiciones que están detrás de la práctica médica y que de una forma u otra determinan la manera de su ejercicio. Este cimiento de la valores sociales y culturales, tiene en la medicina mexicana, la esencia moral de un catolicismo medieval y la rigidez de un enraizado autoritarismo laico, características ambas de las dos monarquías que hicieron nuestro mestizaje.

Una de las virtudes teologales que define el catolicismo español que heredamos, es la caridad, la cual establece el compromiso moral de que el que tiene, debe dar al que no tiene, sin averiguar las causas de sus carencias (la esencia social de nuestra práctica) Esta filosofía difiere de la ética calvinista del protestante, que subraya la responsabilidad personal de cumplir consigo mismo y con la sociedad y por lo mismo no debe darse nada que no se haya ganado a fin de no causar perjuicio a quien recibe la caridad, y perjuicio a la sociedad al favorecer la irresponsabilidad del ciudadano.

El autoritarismo, la otra mitad de nuestra herencia cultural, a lo largo de nuestra historia y en diferentes formas, nos ha vetado el derecho de ser ciudadanos en el verdadero significado de la palabra. Ha impregnado las sucesivas constituciones que desde la independencia hemos tenido, favoreciendo el centralismo económico y político, y en compensación, exagerando el paternalismo en la política social. En consecuencia, la característica de la sociedad mexicana es la ausencia de democracia, la inequidad social y económica (paradoja de nuestra ancestral moral cristiana), la falta de responsabilidad personal en el ciudadano para cumplir consigo mismo y con la sociedad en el otorgamiento, a veces exagerado, de dádivas y concesiones, mas como gesto de caridad cristiana, que como instrumento de justicia social.

Nuestra medicina actual es el reflejo de esta urdimbre de conceptualizaciones culturales. Muchos de nosotros nos hicimos médicos en un ambiente en donde el curar era no sólo una labor científica, sino una labor social, altruista y humana y por consiguiente una razón del Estado Mexicano.

Paralelamente en México, en los últimos cincuenta años, desde el inicio de la industrialización del país y de la urbanización de la sociedad, se ha venido formando un estrato social reducido, constituído por industriales, profesionales e intelectuales muy calificados, generalmente entrenados en el extranjero: la mayoría con importante poder adquisitivo y rasgos culturales tomados del pragmatismo capitalista de Estados Unidos. Estos durante los últimos tiempos nacionales dentro y fuera del gobierno, paulatinamente han adoptado la política económica de mercado. Este grupo social emergente, aunque proporcionalmente reducido, gracias a su posición económica y a su educación, tienen participación en las políticas gubernamentales, así como la libertad y la capacidad para tomar decisiones según sus intereses. La influencia cultural y económica de este grupo y el buen número de médicos mexicanos que se educan en el extranjero, en alguna medida, han propiciado la ``americanización'' de un pequeño sector de la medicina privada mexicana, así como de diferentes sectores tecnocráticos en nuestro país, encargados de implementar políticas de planeación para el sector público.

En pocas palabras, la tesis es que la moral católica, el paternalismo gubernamental y en menor medida el individualismo de los grupos sociales más favorecidos, son los valores sociales que definen los dos sistemas de atención en México.

Mientras que el sistema público de atención en salud mantiene su bases en fundamentos de la doctrina católica, tratando de atender al sector mas numeroso y desprotegido de la sociedad, llamado población abierta, con bajos recursos y destinado a fracasar económicamente mientras sus objetivos sean la atención médica integral, con máxima cobertura, calidad, calidez y al mínimo costo.

El sistema privado por el contrario tiene sus bases ideológicas en la ''ética protestante'', que se esfuerza por la responsabilidad personal de cumplir. Mantiene que el bienestar moral y económico de la sociedad y del individuo dependen de la integridad de un sistema de gratificaciones, que distribuye bienes y servicios en proporción a la magnitud y al valor del esfuerzo individual que se requiere para obtenerlos. De forma que en este sistema se considera que, para respetar los derechos y las libertades de los enfermos y de los profesionales de la medicina, los servicios médicos deben seguir los principios de la economía de libre mercado.

Dentro de este sistema, ampliamente distribuido en la actualidad en los Estados Unidos, la ``cobertura'' es el valor fundamental de la atención médica. Esto depende directamente del precio de la prima y de la capacidad económica del usuario: a mayor extensión, calidad y duración de la atención, mayor el costo. En nuestro país estas opciones las tiene una mínima parte de los ciudadanos.

Los supuestos de libertad y soberanía para elegir la atención médica, requieren y dependen de que el usuario mantenga una capacidad económica y un nivel de información adecuada, para poder escoger la opción más conveniente. Estas premisas se originaron en el modelo de economía de mercado de Estados Unidos, donde sólo el estado de California mantiene un producto interno bruto equiparable a todo el producto interno nacional.

De esta manera, la singularidad del enfermar, la esencia humanista y humanitaria del acto médico, y la complejidad multifactorial de los servicios de salud, son por naturaleza ajenas a las leyes del mercado, a menos que se pretenda hacer de la práctica médica una industria corporativa, tecnificada y excluyente con fines principalmente utilitaristas, como ha sucedido con nuestro vecino del norte, en donde el sistema de salud se ha convertido en uno de los sistemas más eficaces del mundo, pero también en un mundo de poder económico y político, en el cual algunos tienen más probabilidades que otros de recibir los beneficios de esos avances y actualmente estos otros son cada vez mas numerosos.

Nuestro sistema de atención pública, el sistema Nacional de Salud, esta comprendido por servicios de seguridad para los trabajadores asalariados, IMSS; los trabajadores del estado, ISSSTE; personas indigentes o sin cobertura médica , SSA. Otros sistemas médicos, aunque no tan difundidos a nivel nacional, pero que por su envergadura como programas económicos cabe mencionar: seguridad para los trabajadores del petróleo, Hospitales de Pemex y seguridad para los trabajadores del Departamento del Distrito Federal, DDF. Aunque en un rubro aparte, los institutos nacionales de salud corresponden a un subsector descentralizado de la Secretaría de Salud, éstos funcionan tratando de priorizar la investigación sobre la docencia, y ésta sobre la atención, premisas que salvo honrosas excepciones se llegan a cumplir por el aumento generalizado de la demanda de atención médica de tercer nivel ( o cualquier cosa que esto signifique en nuestro país). Este sistema de atención pretende actualmente dar servicio a una población de connacionales que consta de 47 millones -población con derecho a seguridad social, principalmente IMSS e ISSSTE-. Así como a unos 35 millones de habitantes que acuden a los servicios de la SSA y de IMSS-Coplamar, grupos de menores ingresos dentro de la población abierta. Finalmente, hay 10 millones de habitantes que por sus condiciones de indefención cultural y económica, no tienen acceso a servicio médico alguno (datos obtenidos Programa de Reforma Sector Salud 1995-2000).

De tal forma, no se pretende rechazar la ``americanización'' de la medicina mexicana, es más, quizá no haya otra opción. Sólo se trata de señalar que esta reciente fe absoluta en el mercado y en la privatización, es por un lado, cosa de la minoría pensante y poderosa, y por otro es una capa sobrepuesta y en gran parte ajena, al ya de por si barroco tejido cultural de la sociedad mexicana.

Durante la primera campaña presidencial de William Clinton. Presidente demócrata y heredero un tanto trasnochado de la política ``Roostveliana'' del ``Trato Nuevo'' que buscaba al estado benefactor. Clinton subió al poder en gran medida con la promesa de reformar el sistema de salud de los Estados Unidos. Los costos se han vuelto imposibles para la mayoría de la población que ya no puede gastar inmensas cantidades en una medicina extremada e innecesariamente sofisticada y dispendiosa, que no parece tener limites en sus costos. El paraíso de la medicina privada de ese tipo, si alguna vez lo fue, se acabó. De no haber sido por las contradicciones partidistas en el Congreso cuando el voto de la casa de representantes y del senado fue contrario a la política en salud del presidente, hubiera cambiado la medicina estadounidense en una con más sentido social, más realista económicamente y menos dirigida por el mercado.

ƑCuáles serán las condiciones con las que cuenta México en la actualidad para competir con la medicina ``americana''? Desde luego se encuentran en íntima relación con las condiciones del país, evidentemente en estado de transición económica, política, electoral, poblacional y epidemiológica. La transición político-económica ha causado crisis recurrentes, que han afectado la atención médica, sobre todo institucional. Las transiciones demográficas y epidemiológicas exigen de los servicios de salud soluciones para problemas patológicos emergentes, propios de sociedades desarrolladas, como enfermedades crónico-degenerativas, neoplasias malignas, traumatismos, que han llegado a los primeros lugares como causas de mortalidad, al mismo tiempo que debe atender rezagos de enfermedades infecciosas, de nutrición y los problemas de salud reproductiva, que siguen siendo frecuentes, principalmente en áreas rurales y conurbadas.

A pesar de lo anterior, en los últimos años, el gasto público en salud ha crecido importantemente, en 1992 fue de 2.76% del PIB más de 25,800 millones de nuevos pesos. En total el gasto por persona fue entre 185 y 220 dólares, cifras significativas para México pero aun insuficientes para lograr niveles aceptables de mejoría en la atención médica nacional.

Además, en sus cincuenta años de vida el sistema de salud ha tenido significativos avances en el combate a la enfermedad, en la cobertura de servicios y en el desarrollo institucional. Sin embargo, actualmente enfrenta problemas de inequidad, insuficiencia e inflación, que se hacen evidentes en las encuestas de la salud practicadas por la Fundación Mexicana Para La Salud(FUNSALUD) .

En un análisis comparativo, que realizó la Academia Nacional de Medicina, sobre los sistemas médicos de los tres países que integran el TLC, los resultados indican una profunda asimetría entre ellos que se expresa a diferentes niveles: Asimetría en la situación de salud, con diferencias importantes en las condiciones de mortalidad, morbilidad y fecundidad; en los recursos aportados, como lo demuestra el hecho de que el gasto absoluto en salud es 10 veces menor en México que en Canadá y más de 100 veces menor que en EUA; en el número de médicos por habitante: 130 / 1000 para nuestro país, 57.4 / 1000 para Canadá y 585.6 / 1000 para EUA (Organización Panamericana de la Salud 1990); en la regulación de los servicios de salud, que en México muestra un rezago considerable en el registro de los establecimientos de atención, licenciamiento y certificación de los recursos humanos; y en la cantidad de recursos tecnológicos.

Ahora bien, ¿qué perspectivas tenemos? Debemos recordar que vivimos una etapa de globalización política, económica y cultural en la que no tenemos más que participar. La independencia de la medicina norteamericana fue un logro de la filosofía liberal de las organizaciones médicas de ese país, que favoreció el auge de la profesión y de la medicina. Pero ahora ha propiciado la aparición de grandes corporaciones, en las cuales los médicos ya no forman parte del factor predominante de la medicina, la soberanía profesional a debilitarse y el médico tiende a transformarse en empleado de la empresa. Tampoco el enfermo es objetivo principal de esta medicina, lo importante es el producir, consumir, vender tecnología, equipos, instrumental y medicamentos.

¿Cuál será el papel de la medicina privada e institucional mexicana ante estos cambios vertiginosos de mercado en la industria corporativa? Los indicios actuales son que hay ``maquila'' en estudios diagnósticos, empresas médicas norteamericanas que abren mercado construyendo hospitales y empleando a los pocos médicos mexicanos capacitados según sus normas, reduciendo así la asequibilidad de estos servicios para la gran mayoría de los mexicanos.

La medicina que alguna vez Ignacio Chávez vislumbró para la mayoría de los mexicanos: medicina de alta calidad y hecha en México, es víctima de la manifestación crisis en país.

Probablemente bajo la premisa de que si el ejercicio de la medicina pública fracasa en México, el de la medicina privada se vería destinado a desaparecer. Es indispensable para nuestro país, tomar acción en una reestructuración de la atención médica, que incluya: alta calidad, universalización de los servicios médicos, descentralización administrativa y del presupuesto hacia los estados, además de una reforma que permita el autofinanciamiento de las unidades de servicios donde se busque la co-existencia de un híbrido de atención y servicio publico-privado el cual eficientice la disponibilidad de recursos para cada sede hospitalaria. Para estos cambios, en la víspera del nuevo siglo, se necesitan Mexicanos, probos, honestos y capaces. Que estén por encima de la laxitud y la abulia de los hombres que lentamente se han dejado vencer por el miedo; faltos de estímulo y de fe. Mexicanos deseosos de mejorar la salud de su país, indicador fundamental de la grandeza de la Nación.

Postdoctoral Fellow en Medicina Materno Fetal en la universidad de Pennsylvania.

¤ Marcelo Noguera Ť [email protected]