Letra S, 6 de marzo de 1997

En el sida no hay buenos ni malos. Tampoco existe un programa nacional de sida para el actual sexenio, que refleje una política de gobierno coherente y la asignación clara de recursos ``problema más complejo de salud pública'', según el secretario de Salud, Juan Ramón de la Fuente.
Para muestra, un botón: las líneas de acción establecidas en el Programa de Salud 1997, para el control de la pandemia, no sólo carecen de una perspectiva de coordinación nacional y sectorial --a corto y mediano plazo--, sino que más bien parecen entrar en la lógica del mercado, pues reducen la participación estatal y abandonan a su suerte a los ciudadanos con o sin VIH/sida.
No, en este flagelo no hay blanco ni negro. Lo que sí hay son miles de tumbas, como también largas colas de enfermos sin dinero, en espera de que las instituciones de salud acuerden márgenes menores de utilidades en la venta de los costosos inhibidores de proteasa, que no están en el Cuadro Básico ni en el Catálogo de Medicamentos, ni se sabe cuándo estarán, a pesar de que en un boletín del Conasida señala que ya están aprobados. No obstante, la disposición todavía no aparece en el Diario Oficial de la Federación. Autoridades y farmacéuticas tienen la palabra.
La atención del sida es bastante cara. Sin embargo, mayor es su costo social y más aún el costo incalculable del dolor de tantos afectados, que por todo el país exigen se respete el derecho constitucional a la salud, que a todas luces, no es lo más importante para los funcionarios, como si lo es la llamada Reforma del Sector Salud, con la descentralización y federalización de las funciones de la Secretaria de Salud (Ssa) y la Reforma de la Seguridad Social, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) e Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Los críticos arguyen que dicha reforma se lleva acabo por encima de la Carta Magna y que se trata de la caótica neoliberalización del Sistema Nacional de Salud.
No obstante, todo parece señalar que por cada paso adelante, damos varios para atrás. Por ejemplo, Conasida ya no pudo continuar con un protocolo humanitario de retrovir (AZT) para unas 60 personas --hombres, mujeres y niños-- sin recursos ni seguridad social, que ahora no saben qué hacer, pues al suspender los medicamentos, el virus se hace más resistente y agresivo.
En el interior de la república la cosa está como para ponerse a llorar. En Aguascalientes, durante un año, a un seropositivo, a punto de perder facultades sensoriales básica, se le estuvo dando sólo vitamina B12. Y hay muchas ciudades donde ni eso, sin mencionar lo que pasa en el campo. Desde el Distrito Federal, los amigos tienen que mandar el catéter y el medicamento que lleva dentro.

El presidente sí tiene quien le escriba
Mientras, las cartas abiertas van y vienen. Agrupaciones como el Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH/sida (FrenpaVIH) ya se están convirtiendo en expertas escritoras de misivas con una lista de copias, tan larga como su desesperación. Atento, como sabemos que es su costumbre, el presidente Ernesto Zedillo le pasa la bolita al Secretario de Salud, que diligentemente da alguna conferencia de prensa --desayuno incluido--, donde reitera la gravedad de la enfermedad y la posibilidad de incorporar los medicamentos al catálogo de insumos, pero no dice cuándo.
No, no somos pesimistas, pero sí escépticos. ¿Cómo no si la gente sigue muriendo, cuando podría vivir más tiempo con una mejor calidad de vida? ¿Cómo no serlo si, hasta el hartazgo, pedimos hablar con funcionarios y sistemáticamente se nos da atole con el dedo? Ni siquiera el Presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados pudo encontrar unos minutos para contestar tres preguntas. Debe haber andado muy ocupado con tanta actividad en su Partido de la Revolución Democrática (PRD).
``Aquí, en Mérida, a veces llegan al IMSS 90 cajas de AZT para 250 pacientes'', dice Mariano, miembro de Vivir con Dignidad, A.C.
``Nos llama la atención que aun a sabiendas del aumento de casos, en vez de consolidar los servicios, se cierran espacios'', señala una carta que en noviembre le enviaron al Delegado del IMSS en Yucatán. Ese mismo mes, cinco agrupaciones también le escribieron al Presidente.

Reformar la Reforma
Claro, las cartas distan años luz de ser tan llamativas, como los sendos anuncios de doce empresas financieras, en su afán por captar los fondos de retiro de unos 10 millones de trabajadores que cotizan al IMSS. Pero nada logra disipar las dudas sobre el supuesto beneficio de las llamadas Afores (Administradoras de Fondos para el Retiro).
``Esto es parte íntegra de la nueva Ley del Seguro Social, impuesta por el partido en el poder'', dice Ricardo García Sainz, ex director del IMSS.
Es por eso que junto con senadores del Partido Acción Nacional (PAN) y del PRD, así como con miembros de diversas organizaciones sociales y no gubernamentales, García forma parte de un Frente que en diciembre firmó el llamamiento: Por la defensa de la Seguridad Social Solidaria.
``La seguridad social no es el propósito de la reforma aprobada aisladamente por la bancada del Partido Revolucionario Institucional (PRI). Su objetivo no es mejorar la atención médica, ni resolver el terrible rezago en guarderías, ni incrementar las pensiones, sino reducir servicios y coberturas y transferir al sector financiero cuantiosos recursos, a través de aportaciones mensuales exigibles hasta dentro de varios lustros y a cuentagotas. La privatización vulnera la seguridad social, responsabilidad del Estado'', explica quien abiertamente se solidarizó con el neurocirujano Ignacio Madrazo Navarro, destituido como director del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, por haber denunciado que existían serios problemas de desabasto de medicamentos.
``Nos parece que hay una gran ignorancia, así como un permanente doble discurso, que le quita visibilidad a la gente. Son millones los que no alcanzan a darse cuenta de la dimensión de las decisiones que actualmente se toman. Lo que ahora se decida, afectará la vida del país de los próximos 50 años'', dice.
Por otra parte, el también consultor empresarial opina que la situación es especialmente compleja, pues en materia social los efectos no son espectaculares, no se dan de la noche a la mañana, y el deterioro de los servicios, la disminución de coberturas y las reducciones de pensiones se van dando gradualmente. ``Sin embargo, el resultado es que hay un deterioro permanente de muy difícil recuperación y que cuando nos demos cuenta del impacto, nos estaremos lamentando.''
Es por eso, que otro importante objetivo del Frente es: proponer soluciones, discutir alternativas, llegar a las conclusiones más eficaces y crear un grupo informado y amplio, con la capacidad de gestión que permita plantear no sólo una reforma de la reforma, del IMSS e ISSSTE, sino también de los sistemas estatales de salud.
``La descentralización no resuelve nada. Desde mi punto de vista, debe ser la culminación y no el detonador de un proceso. Primero se deben establecer las bases y las reglas para el cumplimiento, con toda una estructura normativa, de vigilancia y capacitación'', señala García Sainz. ``Hay tareas que son fácilmente descentralizadas, pero otras que no deben descentralizarse, como los servicios de salud, porque en el caso de México se pierde uno de los trípodes que soporta al sistema.''

Grave conflicto
Según el doctor Antonio Rosado García, secretario general del Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (SNTSS) que cuenta con unos 300 mil miembros y atiende a cerca de 56 millones de asegurados, la federalización podría convertirse en un grave conflicto.
``Eso es lo que queremos evitar, y estamos agotando la vía de diálogo para hacerle un llamado patriótico al presidente Ernesto Zedillo. De hecho, hace unos meses publicamos una carta abierta y recibimos una comunicación donde se nos informa que el asunto fue turnado para que el director general, el licenciado Genaro Borrego, indique la viabilidad de seguir administrando el programa de IMSS-Solidaridad.''
Asimismo, Rosado dice que si Zedillo no ha podido cumplir con el bienestar económico del pueblo mexicano, debería cumplir en cuanto a salud. Borrego le ha manifestado que está de acuerdo con el sindicato, pero no puede desobedecer las órdenes de su jefe.
``Por otra parte, donde no hemos encontrado recepción es con el doctor Juan Ramón de la Fuente. Le hemos hablado y enviado oficios que no ha contestado y sigue promoviendo la descentralización. En una ocasión me dijo que el SNTSS estaba mal informado sobre el supuesto deterioro de las unidades estatales. Sin embargo, nosotros viajamos todas las semanas al interior del país y hemos visto el estado deplorable en que se encuentran. Estoy seguro que la situación no va a mejorar, por más que así lo aseguren.''

De vida y muerte
``Yo trabajaba como sirvienta, pero cuando la señora se enteró de que soy VIH, me corrió. He andado de casa en casa con parientes, pero hasta mi propia hermana nos cerró la puerta a mi hijita y a mí'', dice llorando la joven, que junto con catorce personas más acaba de demandar al Conasida por haber suspendido el programa de entrega de medicamentos, por falta de fondos.
El caso de Amalia es igual de trágico. Su esposo también murió de sida. ``Dejé de tomar el AZT 20 días y me sentí muy mal. Cuesta 700 pesos al mes, más todo lo demás. Las compañeras que tienen seguro me regalan algunas cápsulas que les sobran. Tengo tres hijos y sé que moriré antes de poder comprar la medicina.''
``Mi compañero y yo somos gays. En Conasida nos pusieron muchos pretextos para entrar al protocolo, porque no éramos marido y mujer. Después, nos incluyeron, pero luego lo suspendieron. A mi pareja le dio sarcoma de Kaposi y quedó paralítico. Yo vendo dulces en la calle y a veces ni para su medicamento me alcanza'', explica el hombre angustiado. ``Con tanta corrupción y despilfarro, las autoridades se niegan a pagar la cuenta''.

Periodista.

En 1995 una esperanza comenzó a recorrer el mundo: en el seno de la industria farmacéutica se habían elaborado nuevos medicamentos que, combinados, podían ser más eficaces en la lucha contra el VIH/sida. Los llamados inhibidores de proteasa comenzaron a ocupar el centro de atención, y se habló del famoso ``coctel'' de tres medicamentos -AZT-3TC-indinavir, el más conocido--. Tantas fueron las expectativas generadas que revistas de amplia circulación internacional hablaron del ``inicio del fin del sida'', epidemia que afecta a 22 millones de seres en el mundo.
Sin embargo, junto con las esperanzas aparecieron también los nuevos problemas: las dudas sobre la efectividad de la ``terapia combinada'' y la preocupación por su elevado precio que imposibilita el acceso para más del 90 por ciento de los infectados.
En Estados Unidos el costo anual de la terapia triple se calcula entre 12 y 15 mil dólares, sin contar gastos de análisis clínicos y el uso de otros medicamentos profilácticos.
En México, según cálculos del investigador José Antonio Izazola, ese costo rebasó los 17 mil dólares en 1996 (Sida: Estado actual del conocimiento. FUNSALUD/ Noriega Editores/Sidalac). Una cifra tan elevada es imposible de cubrir por la mayoría de los afectados, quienes se verán obligados a recurrir a otras fuentes para conseguirlos --como el `tráfico ilegal' de medicamentos, documentado por El Universal el 14 de febrero pasado--, porque, aunque han sido aprobados para su comercialización, aún no se autoriza su incorporación al cuadro de medicamentos básicos del sistema de seguridad social.
El precio de los nuevos inhibidores ha disparado el costo del tratamiento integral de la infección por VIH. Tan sólo en 1995, cuando aún no habían sido aprobados, el gasto de ese tratamiento fue de 49 millones de dólares, aportados por igual por los bolsillos de los pacientes y por el presupuesto público (Izazola, op cit.). Sin embargo, ese gasto sólo cubrió ``a una minoría de pacientes'' (38 por ciento del total estimado con vida). Si tomamos en cuenta que ``La mayor parte de los gastos de bolsillo corresponden a la utilización de medicamentos profilácticos o a un segundo antirretroviral'' (ibid), podría esperarse que ese porcentaje minoritario de pacientes se redujese aún más si consideramos la posibilidad de adquirir los nuevos antivirales (cuyos precios oscilan entre 3 mil y 3, 500 pesos mensuales). Todo esto sin contar a los sofisticados análisis de laboratorio, como el de la carga viral, que alcanzan precios de entre mil y 2 mil pesos.

Esperanzas a mayor costo
Lo más paradójico y grave de esta carrera farmacéutica contra el sida radica en el hecho de que, en la medida que más avances médicos, terapéuticos y farmacéuticos se han logrado contra la epidemia, más cara se convierte esta enfermedad, al grado que un cálculo extraoficial indica que, en promedio, ahora un enfermo mexicano tendrá que destinar por lo menos 40 mil pesos anuales más que hace 10 años para solventar los costos directos.
También ahora son más elevados los índices de exclusión de los enfermos que no tienen acceso a las nuevos medicamentos en comparación con una década atrás, no sólo por el alto costo de los medicamentos sino, por la gran complejidad y los intereses mercantiles que rondan el combate a la epidemia.
Algunos investigadores consideran que esto forma parte de una lógica mercantil sin ninguna consideración humanitaria. El infectólogo Franz Pérez Ancona, quien ha laborado para dos grandes firmas que operan en México, indicó que el costo de fabricación de moléculas que sirven para el desarrollo de nuevos fármacos se ha elevado a 20 millones de dólares, y una cantidad significativa de estos recursos se destina a presionar y promover la exclusividad de sus propias marcas.
De 1987, año en el que aparece el primer inhibidor de la transcriptasa reversa (AZT), hasta 1996, periodo en el que se aprueban los antivirales inhibidores de proteasa (saquinavir, ritonavir e indinavir), los costos directos de la enfermedad se han elevado sustancialmente. Por ejemplo, en un estudio citado por Carlos del Río Chiriboga (Gaceta Médica de México, Suplemento 1, 1996), se estimaba que en 1991, en Estados Unidos, el costo anual promedio del manejo médico por caso de sida era de 38 mil dólares. Pero, si se toma en cuenta que la tasa anual de incremento en el costo del tratamiento de pacientes con sida es de 7 a 8 por ciento, para 1995 el costo anual habría aumentado a 120 mil dólares.
Estas cifras se refieren sólo a un rubro --el de los medicamentos-- de los costos directos, entendidos como los costos relacionados con el cuidado personal y de salud del enfermo, incluyendo servicios como los exámenes de sangre, la educación en salud, el entrenamiento personal y la investigación.
Dentro de los costos directos también entran áquellos relacionados con los gastos de hospitalización. En Estados Unidos, representan el 75 por ciento de esos costos (Carlos del Río, op cit.), aunque, con los nuevos tratamientos, la tendencia es hacia una mayor carga de los costos relacionados al gasto en medicamentos, al mismo tiempo que el manejo de pacientes con sida se realiza cada vez más en clínicas de atención ambulatoria.
En México, el gasto ejercido en 1995 en el combate a la epidemia del sida fue de 79.1 millones de dólares (Izazola, op cit.), cifra menor en varios millones de dólares al gasto destinado a los partidos políticos para ese año e, incluso, menor al famoso `fondo' multimillonario de 80 millones de dólares que un selecto grupo de empresarios `donó' al hermano del expresidente Carlos Salinas de Gortari, hoy preso por enriquecimiento inexplicable, entre otros delitos. La mayoría de ese gasto (85 por ciento) se destinó al rubro de atención médica, y fue cubierto por el sector público (52 por ciento). En prevención se ejercieron aproximadamente 29.5 millones de dólares, destinados sobre todo a la prevención de transmisión sanguínea y sexual.

Impacto económico y Repliegue del Estado
Si a los costos directos del VIH/sida se le agregan los costos indirectos, es decir, aquellos que en términos de producción perdida debido a la morbilidad y mortalidad por la epidemia se presentan, tenemos un panorama realmente inquietante que coloca a la enfermedad como una verdadera amenaza para la economía de cualquier país.
Aunque el sida, de acuerdo con el economista Enrique González, tiene una prevalencia mucho menor en los países en desarrollo que enfermedades como la malaria, su impacto económico es mayor. Y esto, informa en un estudio publicado en Sida: Estado actual del conocimiento, por dos razones: porque ``afecta principalmente a adultos en sus años más productivos'', y porque ``En los países altamente infectados, la carga de casos costosos de infecciones oportunistas relacionadas al sida afectan considerablemente sus sistemas de salud.'' Si el gasto por paciente se mantiene constante, escribe González, el monto destinado al cuidado de pacientes con sida pasará de 340 millones de dólares en 1992 a 1,100 millones en el año 2000.
El impacto económico del sida en el futuro mediato puede calcularse por medio de estudios prospectivos, esenciales en el diseño de estrategias preventivas, planeación de los servicios y distribución de recursos para establecer políticas más eficaces contra la epidemia.
En el estudio ``Epidemiología del Sida/VIH en México: de 1983 a marzo de 1995'' un grupo interdisciplinario de especialistas, estima que: ``La trascendencia del sida en México radica en la ocurrencia de muertes en edades tempranas. El promedio de edad de las defunciones por sida en México es de 33 años; se estiman más de 400 mil años de vida perdidos que representan un impacto económico directo de mil millones de dólares'' (Salud Pública de México. Noviembre-diciembre, 1995). Esa cifra se incrementará sustancialmente si calculamos que para el año 2000 se presenten de 76,900 a 87,800 casos acumulados ``y habrán ocurrido entre 58 mil y 66 mil muertes por esta razón, la mayoría en varones de 25 a 44 años. Para los próximos seis años se diagnosticarán entre 45 mil y 55 mil nuevos casos de sida en México, con una sobrevida de uno a tres años, lo que originará una creciente demanda de atención médica'' (op cit.).
Esta creciente demanda de atención médica se enfrentará a una tendencia creciente de repliegue del Estado en su papel como garante del derecho a la salud.
Lo cierto es que aunque se mantenga el porcentaje de erogaciones destinado por el sector Salud al combate y atención de la enfermedad, el impacto sobre el aparato productivo será cada vez mayor. La paradoja de este proceso radica en el hecho de que mientras el Estado siga destinando un porcentaje cada vez menor de recursos per cápita a la enfermedad, en esa medida el costo indirecto de la epidemia será mayor.

Periodista.