Letra S, 6 de marzo de 1997

En los últimos meses se ha producido un optimismo sin precedente con respecto a la posibilidad del control de la enfermedad inducida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o síndrome de inmuno deficiencia adquirida (sida). El optimismo se ha generado, en gran medida, por los resultados alentadores obtenidos con el uso de nuevos medicamentos anti-VIH llamados inhibidores de proteasa (indinavir, ritonavir, saquinavir), combinados con los previos (AZT, 3TC) para tratar de controlar la enfermedad. Estos resultados, aún preliminares, han sido difundidos de tal manera por diversos medios de comunicación, internacionales y nacionales, que finalmente han acumulado entusiasmo e ilusiones fuera de proporción en muchos pacientes infectados por VIH, incluyendo a los que se encuentran en etapas tardía y avanzada de la enfermedad (sida).
En un reciente número del Washington Post, por ejemplo, se muestra la fotografía de un competidor, un hombre joven con sida, en una competencia atlética efectuada en Hawai, que clama una victoria sobre el sida, gracias al uso del tratamiento combinado (también llamado coctel) que incluye un inhibidor de proteasa. Ejemplos como el anterior, por cierto bajo el patrocinio de las ``compañías de Investigación Farmacéutica de América'' o ``America's Pharmaceutical Research Companies'', han abundado en la historia reciente del sida, de manera que no es difícil leer títulos como ``Cuando la plaga finaliza: notas sobre el crepúsculo de una epidemia'' (New York Times, suplemento dominical de noviembre) u otros publicados en Newsweek o Times (``David Ho, el hombre del año''). También se han manejado términos como ``curación del sida a la vuelta de la esquina'', ``el sida como una infección crónico-degenerativa más que letal'' o ``todos los nuevos infectados serán convertidos a no progresores a largo plazo por el tratamiento combinado'', ``el fin de la pesadilla'', etcétera. Es decir, todo un ``manojo de sueños'' casi hecho realidad. Si sólo eso fuera verdad.
Las diversas fases de la enfermedad y la compleja y aún no bien comprendida manera por la que el virus induce la destrucción del sistema inmunológico de la persona infectada, dejándola presa indefensa de infecciones oportunistas, ha hecho cada vez más difícil la interpretación y el análisis de los alentadores resultados presentados en los últimos congresos mas importantes sobre VIH/sida, con respecto al tratamiento y control del virus y la enfermedad. Por tanto, en forma paralela al entusiasmo y a la ilusión (poco antes que ``tomar el cielo por asalto'', pues), han surgido, principalmente de la cabeza de las personas infectadas por el virus y de las de varios grupos de investigación en el mundo, más preguntas que respuestas y más dudas que conclusiones y, sobre todo, mucha confusión con respecto al efecto a largo plazo de las novedosas modalidades terapéuticas en el VIH/sida.
A partir de esas preguntas y dudas, cada vez más frecuentes, Tim Horn y Gustavo Reyes Terán (como queriendo ``no pasar nunca de largo y servir para algo''), han elaborado este documento, que no debe ser considerado un consejo médico sino, más bien, como una señal de precaución, un grito de alerta que sirva como ``vacuna'' contra los otros ``virus'', los de la inconsciencia, la ignorancia y la mala fe, que andan sueltos y escondidos dentro de muchos pacientes (los de la ignorancia), médicos (los de la ignorancia y los de la inconsciencia) y, sobre todo, algunas compañías farmacéuticas (los de la inconsciencia y la mala fe). El documento tiene, además, la simple pretensión de que acaso pueda servir como guía a la que puedan recurrir todas las personas que, de alguna manera, tengan o quieran tener interés en el progreso verdadero de la investigación del VIH/sida y quieran ver cumplido ese ``manojo de sueños''.

Mucho se habla de dinámica viral. ¿Qué significa el término?
Una de las aportaciones más importantes en los últimos años ha sido resolver la paradoja central que prevaleció en los años ochenta: Destrucción progresiva del sistema inmunológico a pesar de baja actividad del VIH en la sangre. En ese tiempo se pensó que una persona infectada por VIH y sin síntomas (periodo de latencia clínica o periodo asintomático) tenía un virus con poca actividad o inactivo (con poca capacidad de replicación o sin capacidad de replicación) en la sangre.
Ahora sabemos que el VIH, desde su ingreso (infección primaria), se replica constantemente a una enorme velocidad: 10 mil millones de partículas (viriones) por día. En promedio, la vida de un virión libre (vida media de una partícula viral que se encuentra ``flotando'' en la sangre) dura unas 5 horas. Ello significa que el virus requiere de 2.5 días para infectar a una nueva célula que vive aproximadamente 1.6 días. Es todo esto lo que justamente se conoce como dinámica viral.
La gran rapidez del VIH para replicarse (o ``copiarse'') le hace tener muchos errores en el ``copiado''. Por tanto, aproximadamente 100 millones de virus producidos por día son realmente infecciosos (viriones), es decir con capacidad de infectar a otra célula. Los virus que no tienen la capacidad para replicarse se denominan virus o ``partículas defectuosas''.

¿Dinámica viral es lo mismo que carga viral?
No exactamente, aunque son términos semejantes (``no es lo mismo pero es igual''). Si no fuera por la utilización de nueva tecnología que mide la cantidad de partículas virales (viriones) por mililitro de sangre (esto es carga viral) de una persona infectada por VIH, no se hubiese podido conocer la dinámica del virus ni resolver la paradoja central de los ochenta. Actualmente, hay tres métodos, o ensayos, usados por médicos e investigadores para medir de manera precisa la cantidad de ``copias'' (viriones) de VIH (carga viral) que hay por cada mililitro de la porción de sangre que no está compuesta por células: el plasma. El primero es llamado PCR (del inglés Polymerase Chain Reaction o reacción en cadena de la polimerasa; Amplicor, hecho por Roche Diagnostics, aprobada por la FDA para determinación del pronóstico de la infección), el segundo es la amplificación por bDNA (del inglés branched DNA o DNA ramificado; Quantiplex, hecho por Chiron Corporation y actualmente bajo revisión por la FDA) y el tercero es NASBA (desarrollado en Europa). NASBA es frecuentemente usado para medir la carga viral en niños, debido a que requiere poca cantidad de plasma para el ensayo. Ninguno de los tres métodos pueden distinguir entre partículas infecciosas y defectuosas.
En el presente se desarrollan nuevas versiones de estos métodos con capacidad para medir con mayor exactitud y más ``sensibles'' (es decir, que pueden detectar aún menores cantidades de virus que las detectadas por las versiones actuales).
Aunque hay diferencias entre los tres métodos, en general proporcionan resultados confiables comparables. Para optimar la consistencia de resultados, lo mejor es elegir un método y continuar con el mismo en el ``seguimiento'' de la carga viral de los pacientes.

¿Que significan los números o cantidades en el informe de mi carga viral?
Una determinación (o medición) de la carga viral se informa habitualmente como un ``número de copias'' o ``un logaritmo (log) del número de copias'' por mililitro (ml) de sangre. Un log es un factor de 10n, lo que es lo mismo, un cambio de 1 log es igual a un cambio de 10 veces. Por ejemplo, si una persona tiene una carga viral de 5 logs (que es lo mismo que 100,000 copias), esa persona tiene un nivel de 100,000 copias de VIH por ml de sangre. Alguien con una carga viral de 3.4 log, tiene un nivel de 2,511 copias/ml (cantidad que se encuentra entre 1,000 y 10,000). Esto es relativamente sencillo de comprender.
Frecuentemente los investigadores o clínicos informan que el tratamiento específico ha sido exitoso, en términos de ``logaritmos de reducción'', para reducir los niveles de la carga viral. De manera que una disminución de 2 log en una persona infectada que ha tenido un nivel pre-tratamiento de 100,000 copias de VIH/ml de sangre es una reducción de 100 veces el nivel viral (o un 99 por ciento de reducción), es decir, de 100,000 a mil copias/ml. A todas luces esta reducción del nivel de virus de la sangre, inducido por el tratamiento, es significativo, pero lo que ya no es tan simple es determinar si la magnitud de cambio (o la reducción) de la carga viral que es, sin lugar a dudas, de relevancia clínica. Esto es, si uso un tratamiento contra el VIH, por ejemplo, el famoso coctel de tres medicamentos, ¿qué tanta reducción de mi carga viral con los medicamentos me dirá si tendré mejor calidad de vida, si tendré menos infecciones oportunistas, si viviré mas tiempo o si me curaré del sida? Regresaremos a este punto más adelante.

Investigador asociado visitante del Departamento de Microbiología y Enfermedades Infecciosas del INER.
Internista e Infectólogo del mismo Departamento del INER.

Tracemos una breve historia de nuestras familias. ¿Qué significaba para nuestras abuelas y abuelos la virginidad? ¿Dónde se pensaba que era lícito ejercer el deseo sexual de las mujeres? ¿Y el de los hombres? ¿Con quiénes iniciaban su vida sexual los jóvenes de esa época y con qué consecuencias? Sigamos con nuestros padres hasta llegar a nosotros mismos. ¿Vemos diferencias no solamente en las formas de expresar nuestra sexualidad sino también de definirla?
Estas y otras preguntas pretenden profundizar en la idea de que la sexualidad no es un producto biológico sino parte de la cultura y que, por lo tanto, tiene una historia. Si las respondemos, no podemos negar que la manera en que enfrentamos nuestra sexualidad está sufriendo una profunda transformación en nuestro país. Aunque es imposible afirmar que la sexualidad significa lo mismo para todos los miembros de nuestra cultura, porque las diferentes herencias culturales le imprimen características particulares dependiendo de la historia y la identidad cultural de las diversas comunidades, existe un interés central por definir la sexualidad a partir de ciertos discursos que se han vuelto dominantes a lo largo de nuestra historia.
Si durante siglos la religión católica ha sido dominante respecto a la definición de la sexualidad, el proceso de modernización por el que México está pasando --aunque de manera sui géneris pues sufrimos sus desventajas sin gozar plenamente de sus beneficios-- ha generado una relativa transferencia de este dominio hacia la esfera del Estado y de la ciencia.
En cierta medida, la familia y la iglesia católica han disminuido sus índices de poder para compartir su posición con otras instancias como las instituciones de la salud, la escuela, los medios de comunicación, la publicidad, etcétera, de modo que ya no existe un discurso monolítico e incuestionable, sino un campo en disputa donde estos diferentes discursos intervienen, frecuentemente de manera contradictoria. Ello no quiere decir que la moral religiosa haya perdido toda fuerza en nuestra cultura, sino que se ha visto obligada a competir con nuevas propuestas cuya fuerza es indiscutible.
Esta dispersión de centros de poder interviene en la conformación de modelos y valores sexuales y tiene efectos no sólo en los discursos de las instituciones, sino en la experiencia y la identidad de los sujetos de sexualidad de nuestra época, forzándolos a intentar acomodos o francas resistencias para lidiar con esta mezcla en ocasiones confusa y contradictoria de normas sexuales.
Un ejemplo de estas estrategias nos la ofrece la siguiente narración de una joven, recogida en un estudio sobre las transformaciones de los significados de la sexualidad para tres generaciones de mujeres (Rivas, 1994):
``Me la pasé muy bien desde kinder hasta secundaria en escuela de monjas y... pues ya sabrás todas las cuestiones de las monjas, de que si no llevabas chaleco... el pudor y que si te subías o si te bajabas la calceta estabas enseñando la pierna. Toda la formación muy exagerada, pero ya después vas eliminando lo que crees que no... tal vez por la educación que me daban a mí me permitía diferenciar que lo que las monjas me enseñaban era muy exagerado. Yo sabía que dentro de la escuela me tenía que comportar de una forma, porque eran las reglas y eran las normas, pero en mi casa era otro rollo, totalmente diferente''. (Rivas, 1994: 51.)
Las prescripciones que las mujeres de este estudio calificaron como dominantes se relacionan en su vasta mayoría con los mandatos y valores que sobre la sexualidad ha difundido la religión católica durante siglos de ejercicio de poder sobre los cuerpos, los afectos y los deseos. La equiparación de la carne con el Mal constituye una formulación moral muy antigua que, sin embargo, parece seguir teniendo una vigencia considerable. Esta condena contra el deseo erótico, establecido como una derivación del pecado y del Mal, sigue presente en el discurso de las entrevistadas, aunque su origen religioso parece haberse perdido en la historia. Las razones para sostener esta construcción es, a decir de algunas de los participantes, la permanencia de ``las costumbres''. La racionalidad religiosa que las produjo ha dejado el paso a una vaga y confusa noción normativa cuyo fundamento no parece ser ninguno más que la inercia social.
La mezcla de discursos y las contradicciones que produce a nivel de la experiencia se ilustra en el siguiente fragmento de una conversación con una joven capitalina durante un estudio sobre el significado de la virginidad en diferentes comunidades de nuestro país (Amuchástegui, 1994):
Joven (J): Luego en la plática salía `que la muchacha de allá se fue y ya se entregó a su novio'. Y dije `¿por qué yo no?'. Pero ora sí que yo tenía muy poca información, pero estaba tonta, al entregarme a él hubiera tomado pastillas para... para evitar el embarazo, pero nada, obviamente salí embarazada.
Entrevistadora (E): ¿Y cómo te explicas que no lo hiciste así?
J: Pues, no sé, sería el momento de locura y que...
E: ¿No sabías que había métodos para no embarazarte?
J: Sí, ya sabía que había métodos, pero me daba pena preguntar... me daba pena llegar a la farmacia y preguntar por anticonceptivos, y como me decía mi mamá `es que me hubieras preguntado', `pues, ¿cómo te iba a preguntar?, ¿sabes qué? mañana voy a tener relaciones, dame'... le digo, `¿cómo hubieras actuado?', `pues te hubiera dicho', `¡mentira! me hubieras dicho: qué, ¿estás loca o qué?''.(Amuchástegui, 1994: 53)
Aunque en este pasaje la informante muestra una cierta apropiación de su deseo erótico y una autorización de sí misma para decidir el inicio de su vida sexual, este grado de autonomía no la lleva a la acción concreta de prevenir el embarazo, a pesar de tener los conocimientos necesarios para ello. Asumir su sexualidad frente a agentes externos de la comunidad, tendría, en su opinión, graves consecuencias. Elige, por tanto, el camino del riesgo. El reproche que le hace a su madre se vincula con esta situación de transición, pues reconoce el grado de contradicción a que ambas están sujetas en términos de la sexualidad. Ambas quisieran prevenir el embarazo no deseado, pero ninguna asume la responsabilidad de hablar abiertamente sobre la sexualidad de la hija. Ante esta contradicción, la actuación impensada es la única solución y parece preferible el riesgo que la aceptación del deseo femenino.
De acuerdo con estos ejemplos, la secularización de la sexualidad y los ideales de igualdad de género han adquirido una mayor relevancia subjetiva en la transformación de los valores sexuales -especialmente entre la población urbana y la rural migrante y con mayor nivel educativo. La soberanía del deseo y su satisfacción parece estarse trasladando de instituciones externas como la Iglesia o la familia, hacia el individuo, de modo que este proceso de modernización de la cultura sexual mexicana exige la construcción de un sujeto femenino que goce de mayor autonomía, y de un sujeto masculino que se enriquezca con relaciones más igualitarias.
Sin embargo, el proceso supone algunos riesgos de los que pueden resultar pérdidas importantes. La individualización ligada al logro de la autonomía puede transformarse mediante interpretaciones parciales y mercantilistas en la versión individualista y atomizada propia de una sociedad de consumo. De tal forma que se fragmenten los vínculos grupales y las relaciones comunitarias que en nuestro país han sido estrategias de resistencia a los poderes del Estado. Y aún así, preferimos el riesgo que entraña la búsqueda de sujetos autónomos, que tengan la posibilidad de elección, tanto a nivel subjetivo como objetivo. Más que nunca deben promoverse las condiciones para la emergencia de sujetos autónomos y construir las condiciones para que todos podamos tomar decisiones libres e informadas a través del respeto, el reconocimiento de los derechos, la educación para la pluralidad y la provisión de servicios de calidad a toda la población, aunque no ejerza su sexualidad de la manera en que los discursos dominantes lo exigen.

Profesoras investigadoras en el departamento de Educación y Comunicación de la UAM-X.
--Amuchástegui Herrera, A. 1994. El significado de la virginidad y la iniciación sexual para jóvenes mexicanos. Reporte de investigación. The Population Council/UAM-Xochimilco, México.
--Rivas Zivy, M. 1994. Cambios en la sexualidad femenina. Un estudio de tres generaciones. Reporte de investigación. The Population Council/UAM-Xochimilco, México.
--Weeks, J. 1992. The body and sexuality. En: Bobock, R. y Thompson, K. (eds.) Social and cultural forms of modernity. Polity Press/The Open University, U.K.